Chciałbym zapytać, czy obecny stan wiedzy w tej dziedzinie to wynik wielu prób robionych po omacku, jak dotąd podejrzewałem, czy od pewnego czasu teoria dogoniła lub przegoniła praktykę. Gdzieś w tle widzę Rozalkę, może zupełnie niesłusznie.

"to wynik wielu prób robionych po omacku" - Jak najbardziej.  Daj malpie prad elektryczny to szybko wykombinuje aby innej malpie go przylozyc do skroni.  A ze pod wplywem pradu zaba skakala, co juz dawno zauwazyly malpy we Wloszech co prad odkryly pomyslano, ze jak jest jakas malpa ospala i niemrawa, to mozna by ja pobudzic pradem do bardziej zwawego zachowania.  Jest to bardziej nowoczense niz kucie jakims szpikulcem.  A inne malpy pomyslaly, ze jesli mamy malpe co podskakuje za bardzo i sie stawia i ma pretensje to jak jej pradem przylozymy, to moze sie uspokoi chocby ze starchu przed nastepna sesja pradowa. No i tak zrobiono.  A wiec prad jest dobry na wszystko. Dla malp ospalych i dla malp nadaktywnych z pretensjami.

Problem z elektorkonwulsywna terapia, z punktu widzenie naukowej epistemologii jest to, ze nie sposob przeprowadzic badania kliniczne, ktore by byly podwojnie slepe.  Pacjenta nie da sie oszukac jakims placebo. On wie, ze mu pradem po mozgu przejechali i wie gdy mu nie przejechali.  A wiec ustalic skutecznos tej terapii w sposob naukowy jest trudno.

Edison aby promowac swoj prad staly (dla General Electric)  podczas gdy Tesla promowal prad zmienny (dla Westinghouse) dokonal egzekucji slonia na deptaku na Coney Island uzywajac pradu zmiennego aby zdyskredytowac Tesle jak to ten prad zmienny jest niebezpieczny, ze slonia zabije.  Edison wiele innych publicznych egzekucji zwierzat przeprowadzil. Co sie nie robi dla pieniedzy?  Ale mu nie wyszlo i prad zmienny wygral w liniach przesylowych i w egzekucjach skazancow. Amerykanie bardzo chcieli byc nowoczesni i isc z duchem czasu i wprowdzenie egzekucji pradem elektrycznym ich utwierdzalo w ich postepowosci.

Potrzeba postepowosci tez stoi za przykladaniem elektrod z pradem do ludzkich skroni.  

Myli się Pan. Jest to niezwykle proste i było robione. Część pacjentów trzeba tylko uśpić, resztę uśpić i zrobić zabieg. Różnica skuteczności uderzająca. Zabiegów się nie pamięta.

"Część pacjentów trzeba tylko uśpić, resztę uśpić i zrobić zabieg. Różnica skuteczności uderzająca. Zabiegów się nie pamięta."   - Racja. Ale jest zawsze pewne ale.  Jesli sa osoby w grupie kontrolnej, ktore mialy ECT w przeszlosci to beda wiedzialy, ze tym razem ECT nie bylo, bo skutki uboczne ECT (np. bol glowy czy szczeki, "mgla" w glowie) nie beda obecne.   

W kazdym razie sa lekarze, ktorzy kwestionuja rezultaty tych kikunastu (ok. 11) badan klinicznych (RCT), ktore byly zrobione w przeszlosci wnoszac rozne objekcje piszac o tym artykuly.  

Jak zwykle jest kwestia kto robi te badania. Jak losowym jest wybor pacjentow do dwoch grup i czy faktycznie ocena symptomow po terapii jest slepa czyli lekarz(e) nie wie, czy to pacjent z grupy kontrolnej czy nie?  Czy wynik badan zalezy od tego, pod czyim kierownictwem te badania sa przeprowadzane?  Czy jest to "true believer" jak Pan czy sceptyk, ktory ma pewne watpliwosci i etyczne zahamowania wobec tej terapii?

Ciekawe, dziękuję.

"Ustalenie skuteczności terapii w naukowy sposób nie jest trudne."   -  Po pierwsze RCT to jest naukowy sposob a po drugie badania nierandomizowane, gdy skutecznosc jest niska nie potrafia odpowiedziec na pytanie jaka jest ta skutecznosc.

"kult świętego RCT"  -  Szarlataneria nie lubi jak jej sie patrzy na rece wiec nazywa RCT kultem.   

"Żyjemy w końcu w idiokracji" -  Naywajac RCT kultem wpisujesz sie do tej idiokracji.

Jestem pewien, że tak wyszło, chodziło o wszystkie reakcje, nie o remisje. A działania niepożądane były bardzo łagodne.

Nie zawsze da się zaprojektować RCT. Niekiedy da się, ale już przeprowadzenie byłoby nieetyczne. Samo porównywanie z placebo jest w większości przypadków terapii realnie skutecznych nieetyczne - porównuje się z terapią o uznanej skuteczności. Niekiedy uznanej bez uprzedniego prowadzenia RCT. Medycyna to nie fizyka.

Kult RCT wynika z regulacji dotyczących rejestracji leków, nie z faktu, że jest to jedyna metoda dowodzenia skuteczności metody terapeutycznej. Nadal istnieje dowód wprost. Nadal istnieją inne metody prowadzenia badań porównawczych. 

Zarzut nieetycznosci to dosc przewrotny argument, gdyz zaklada a priori, ze lek testowany jest skuteczny.  Poza tym nowe leki czesto testuje sie nie wobec placebo ale juz istniejacych lekow o znanej skutecznosci.  A najbardziej nieuczciwe  jest to, ze nieetycznosc wnosza ci co stosuja jakas kuracje nie majac dowodow (poza wlasnymi ocenami wynikow na nierepresentatywnej grupie pacjentow) na jej skutecznosc i bronia sie rekami i nogami przed RCT, gdyz moze przeczuwaja, ze RCT moze ich obnazyc jako szarlatanow lub osmieszyc jako naiwnych lekarzy co dali sie samemu siebie nabrac. Jak szczere checi, pragnienie sukcesu i pycha potrafia zaburzyc obiektywizm postrzegania lekarza jest nie do przecenienia.

Uzywanie sformulowania "kult RCT" wobec metodologii, ktora jest podstawa naukowego podejscia w determinacji skutecznosci lekow i kuracji w medycynie jest symptomem nawrotu do obskurantyzmu.

Praktycznie cała obecną medycyna bazuje jeszcze na osiągnięciach sprzed czasów EBM. - Nie wiem co ma Pan na mysli.  Przyklady?  Ja mialem kontakty (takze w rodzinie) z lekarzami, ktorzy studiowali przed wojna i wiem o roznych medykamentach, ktore byly stosowane przez nich i jakie podejscie bylo, czego sie juz nie stosuje.  Polska medycyna byla pod wplywem medycny niemieckiej jeszcze dlugo po tym jak niemiecka medycna zaczela byc bardziej amerykanska i zaczelo sie konczyc dlugie lezenie w lozku, nakazy wypocenia sie i duzo odpoczynku wraz z wodnymi kapielami w uzdrowiskach i popijaniem wody mineralnej.

Wdrozeniu peniciliny bardzo pomogla wojna.  Pierwsze proby i testy robiono na rannych, ktorych nie brakowalo. Bylo to w  warunkach polowych.  Z tego co czytalem to nie wyglada na to, ze badania kliniczne podlegaly rygorowi RCT.  Skutecznosc byla tak wielka, ze przydatnosc byla ewidentna dla kazdego lekarza, ktory kilka tygodni wczesniej mial pacjentow bez peniciliny.  Adam Majewski w "Wojna, ludzie i medycyna"  w czasie bitwy pod Monte Casino opisuje, ze nie mogl uwierzyc, ze penicilina (proszek sypany do ran przed zagipsowaniem) byla tak skuteczna. To byl prawdziwy cud.  Ten cud zostal dopuszczony do stosowania po latach badan in vitrio i in vivo na zwierzetach i po klinicznych badaniach toksycznosci.

Penicillin’s Discovery and Antibiotic Resistance: Lessons for the Future?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5369031/

Ale juz po wojnie gdy badanao przydatnosc streptomycycny na gruzlice badania byly randomizowane.

The MRC randomized trial of streptomycin and its legacy: a view from the clinical front line

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592068/

"Each gender in each centre was allotted a numbered series of envelopes, bearing only the name of the hospital. Each envelope contained a card indicating ‘S(treptomycin)’ or ‘C(ontrol)’. The numerical order of the envelopes was based on a series of random numbers. When a patient was approved for the trial the next envelope for that centre and gender was opened. Streptomycin and control patients were usually admitted to different wards but otherwise treated exactly the same."

"Neither group of patients knew that they were in a trial, which remained confidential throughout its 15-month duration. Progress was assessed with monthly chest X-rays, graded by three specialists who remained ignorant of (blind to) the identities of the allocation of patients to streptomycin with bed rest or bed rest alone."

"For many of those of us who had been involved in the MRC streptomycin trial, randomized trials became a way of life, and provided much of the evidence upon which rational treatment policies came to be based. In addition to testing new drugs, new combinations of drugs, and new drug regimens, trials were also designed to assess the value of bed rest and treatment in hospital, and the preventive potential of vaccines. Indeed, when Archie Cochrane was pondering which of the specialities within medicine had made most determined efforts to base policies and practices on the results of reliable research he had no hesitation in awarding the ‘gold medal’ to the tuberculosis specialists."

Jeśli przeprowadzimy kiepske RCT, to nadal nie będziemy wiedzieć, czy jest korzystna, ale wyznawcy RCT już podniosą krzyk: "udowodniono, że nie działa!". Czy to się różni jakościowo od krzyków: "ciotka wyzdrowiała, więc działa!"?   -  Rozni sie wartoscia n, bo ciotka to jest n=1. 

Opisane wyżej działania miały znaczenie bardziej prawne i regulacyjne niż praktyczne. Ale niezależnie od tego metody mają swoje naturalne ograniczenia. Nie wszystko da się udowodnić RCT. Np. nie da się przeprowadzić double blinded RCT dla EW. Technicznie i etycznie. I takich terapii są w medycynie setki, jeśli nie tysiące. A z drugiej strony, nawet jeśli się da, to czy trzeba RCT, żeby wiedzieć, że noradrenalina we wlewie dożylnym podnosi ciśnienie i zmniejsza obwodowy opor naczyniowy?

Wystarczy zresztą zajrzeć na dowolną stronę z usystematyzowanymi zaleceniami, żeby posiąść świadomość jak niewiele terapii opartych jest na dowodach kategorii A. I to nie jest bałaganiarstwo czy zła wola, ale ograniczenia metody. Nauka jest narzędziem, nie religią. Zalecenia formułuje się w oparciu o konsensus, w którym trzeba uwzględnić całe spektrum przesłanek.

A co do amanatadyny jako przykładu z życia. Żeby wykluczyć (bo do tego technicznie sprowadza się zaprojektowanie takiego badania) jej korzystny wpływ w COVID trzeba dużego dobrze zaplanowanego RCT. Już sama analiza wielkości próby świadczy, że to nie jest game changer, BTW. Ale takie badanie kosztuje i wymaga czasu. Więc obecni beneficjenci nie będą szczególnie zainteresowani. Producent nie ma interesu, bo to tania substancja. Platnicy w sumie też nie. Przeciwnicy takoż. Medycyna praktyczna ma swoją logiczną opinię i bez RCT. Nie ma wielu realnych przesłanek do przeprowadzenia takiego badania. Ale technicznie i etycznie się jednak da. Chwała Duńczykom, że się podjęli, choć to z dużym prawdopodobieństwem krew w piach.

Ale na końcu i tak napotkamy wyznawców z obu obozów. A wobec religijnego fanatyzmu nauka jest bezradna. Istnieje wprawdzie religia w 100% z nauką zgodna i wykluczająca fanatyzm, ale na tyle łagodna, że nawet jej wyznawcy zwykle nie biorą tego poważnie. O przeciwnikach nie wspominając.

"Wystarczy zresztą zajrzeć na dowolną stronę z usystematyzowanymi zaleceniami, żeby posiąść świadomość jak niewiele terapii opartych jest na dowodach kategorii A."  -  Prosze podaj kilka przykladow, ktore nie sa natury paliatywnej.  Co to jest kategoria A?

Nauka jest narzędziem, nie religią. Zalecenia formułuje się w oparciu o konsensus, w którym trzeba uwzględnić całe spektrum przesłanek.  -   Uczepilesz sie tej religii.  Nauka nie jest religia i nie jest tylko narzedziem.  Nauka to metodologia poznawcza.  Opinia konsesusu podlega zmianom w wyniku badan i argumentow wynikajacych z procesow naukowych.  Opinia konsensusu utrzymuje sie tak dlugo poki nie zostanie podwarzona badaniami naukowymi.  Opinia konsensusu to skrot myslowy na kumulatywny wynik procesow naukowych do tej pory.  

Jesli chodzi o amantadyne, to wydaje mi sie, ze polski medyczny establiszment popelnil blad. Trzeba bylo zrobic kliniczne badania jak najszybciej zaczynajac koncem 2020 gdy bylo duzo zakazen i wyniki mozna by miec poczatkiem 2021.  Jakikolwiek wynik tych badan bylby dobry. Negatywny wynik ostudzil by niektore glowy i zamknal buzie roznym demagogom a pozytywny to bylby sukces dla Polski.