Leczenie depresji według von Clausewitza

 

Rozdział siódmy Księgi Pierwszej traktatu von Clausewitza mówi o czymś, co Autor określa jako „Tarcie na wojnie”. Rozdział jest bardzo krótki i niezwykle interesujący.

Gdyby zamiast zwrotu „wojna” czy „na wojnie” wpisać „leczenie depresji”, to otrzymalibyśmy następującą treść:

„W leczeniu depresji wszystko jest proste, lecz rzeczy nawet najprostsze są trudne. Trudności te piętrzą się i wywołują tarcie, którego nigdy nie może sobie wyobrazić ten, kto depresji nigdy nie próbował leczyć. Wyobraźmy sobie podróżnego, który zamierza po całodziennej jeździe przebyć jeszcze przed wieczorem dwie ostatnie stacje – cztery do pięciu godzin karetką pocztową po szosie – nic wielkiego. Przybywa jednak na przedostatnią stację, nie znajduje koni wcale albo bardzo marne, a poza tym okolica staje się górzysta, a droga popsuta […]. Podobnie i w leczeniu depresji wskutek niezliczonych małych okoliczności, których na papierze nigdy należycie uwydatnić nie można, wszystko się składa na to, że jesteśmy daleko od zamierzonego celu. Potężna, żelazna wola przezwycięża to tarcie, miażdży przeszkody, ale jednocześnie zużywa maszynę [o tak! To się czuje coraz mocniej z wiekiem!]. […]

Tarcie jest jedynym pojęciem, które jako tako określa w ogólnych zarysach to, co odróżnia rzeczywistość kliniczną od papierowej. Schemat leczenia jest w gruncie rzeczy bardzo prosty i wydaje się z tego powodu łatwy do zastosowania”.

„Leczenie depresji to ruch w środowisku trudnym do przebycia. Podobnie jak w wodzie trudno jest wykonać lekko i precyzyjnie najprostszy i najnaturalniejszy ruch, zwykły chód, tak i w przypadku leczenia depresji z trudnością osiąga się za pomocą normalnych sił przeciętną choćby linię. […] Teoretycy, którzy sami nie pływali albo którzy ze swych doświadczeń nie umieją wyciągnąć żadnego ogólnego wniosku – są niepraktyczni, a nawet niesmaczni, gdyż uczą tylko tego co każdy umie – to jest chodzenia”… „Znajomość tego tarcia jest głównym składnikiem tak często sławionego doświadczenia klinicznego, którego wymaga się od dobrego psychiatry”.

Mógłbym tak dalej, ale oczywiście nie ma sensu przepisywać całego traktatu „O wojnie”, zwłaszcza, że możecie sobie śmiało kupić tę książkę w bardzo ładnym wydaniu Bellony. Widziałem nawet, że jest przeceniona, choć wydaje mi się to nieporozumieniem, bo dla mnie wygląda raczej na niedocenioną. Nie mówiąc o tym, że ja kupiłem za wyższa cenę, więc się trochę czuję pokrzywdzony..

Oczywiście, przypominam na wszelki wypadek jeszcze raz!, Clausewitz pisze o wojnie, a nie o leczeniu depresji. To ja sparafrazowałem oryginalny tekst. Przybliżę więc może, tym razem własnymi słowami, jak widzę sprawę tego słynnego „tarcia”.

Opiszę przykładową pacjentkę. Nie jest to żadna istniejąca osoba, a jedynie pewna suma doświadczeń przedstawiona w jednej osobie. Bardzo proszę wszystkich moich pacjentów, którzy ewentualnie przeczytają ten tekst, żeby się nie doszukiwali siebie w opisie, bo to z pewnością nie jest o żadnym z nich.

Zakładam, że znam opisywana pacjentkę od wielu lat i jestem z nią w częstym kontakcie (niekoniecznie osobistym, często mailowym). Tak jest bardzo często, bo taka jest specyfika mojej pracy. Gdyby tak nie było pewnie w ogóle nie byłbym świadomy istnienia tarcia.

Pacjentka przychodzi do mnie z wyraźnymi objawami depresji. To nie jest miejsce dla omawiania tych objawów. Wystarczy, że jeszcze raz podkreślę (bo bardzo często o tym piszę), że nie chodzi mi wcale o obniżony nastrój. Chodzi mi ni mniej ni więcej o „objawy depresji”. Podejmuje decyzję o zaleceniu pacjentce leku przeciwdepresyjnego. To jest niesamowicie wręcz proste. Tyle tylko, że „na wojnie nawet najprostsze rzeczy są trudne”…

Pacjentka dostawała już w przeszłości leki przeciwdepresyjne. Część z nich rozczarowała ją, ponieważ nie spowodowały takiego efektu, jakiego oczekiwała. A nie spowodowały nie dlatego, że to złe leki (choć mają one oczywiście swoje ograniczenia), ale dlatego, że oczekiwania pacjentki były kompletnie nieadekwatne!

Napisałem kiedyś książeczkę cieniutką pod tytułem „Czy moja teściowa zmieni się gdy będę brać leki?”. Opisałem tam wspomniany tutaj problem. Jeśli jedną z przyczyn sprzyjających wystąpieniu depresji jest teściowa, z którą nie umiemy się dobrze porozumieć, lub jej potomstwo (znany dowcip – matka czworga dzieci pytana, z którym jest jej najtrudniej odpowiada, po namyśle, z synem teściowej..) to lek, o dziwo!, nie zmieni teściowej, ani jej syna. Choć może bardzo zmienić to, w jaki sposób pacjentka sobie z nimi radzi lub nie radzi.

Ale brak niesłusznie oczekiwanych efektów to tylko jeden z wielu problemów. Pacjentka brała kiedyś „podobny” lek i miała objawy niepożądane. W zasadzie chce wierzyć lekarzowi, że tym razem takie objawy nie muszą wystąpić. No ale przecież lekarz tych leków nie brał!! Wszyscy dobrze znamy tych doktorów, którzy zapewniali, że nic nie będzie boleć, a po wszystkim powiedzieli nam, że ich nie bolało. Tylko, że my nie pytaliśmy o nich!

Jeśli biorąc jakiś lek oczekujemy z góry bardzo nieprzyjemnych reakcji to może to mieć bardzo różne, łatwe do przewidzenia i wcale nie tak oczywiste konsekwencje.

Pacjentka może leku nie wziąć wcale – to akurat proste. Ale może go brać zupełnie nie tak, jak miała brać – to wydaje się niezbyt logiczne, ale ludzie „ciągle” tak robią!! Jednak najmniej oczekiwanym efektem jest branie leku zgodnie z zaleceniem, ale równocześnie nieświadome traktowanie tej sytuacji jako traumy. To nie są wymysły. Ludzie tak mają!

Bierzemy lek, który wykonuje swoja robotę, ale nasze psychika wykonuje przy tym zupełnie inną robotę. W rezultacie lek tak jakby usuwa część objawów, ale na ich miejsce psychika pacjenta tworzy szereg innych, chyba niemniej przykrych. Tak może być i bywa.

To tylko pierwsze z brzegu przejawy tego, co von Clausewitz określa jako tarcie. Doświadczony klinicysta umie dostrzec objawy tarcia. Umie też im przeciwdziałać. Nie opiszę jak to robi, ponieważ nie chcę zdradzać tej części warsztatu. Nie dlatego, że chcę to zachować dla siebie, tylko dlatego, że część z tych metod działa, jeśli pacjent o nich nie myśli, ale gdyby się na nich skupiał, to działać by przestały. Napisałbym może o tym na forum dla psychiatrów, no ale tam akurat mam bana za pisanie dziwnych felietonów, więc po prostu zamilczę.

Tak, ja też mam wrażenie, że wiele książek zostało napisanych przez teoretyków, którzy w ogóle nie pływali. W ich ujęciu i rozumieniu leczenie depresji jest niezwykle proste. Ale czytanie ich książek to strata czasu. Korygowania tarcia można się uczyć tylko w warunkach frontowych, o czym Clausewitz pisze w kolejnych rozdziałach. Tym co może zrobić autor książki jest w najlepszym wypadku uświadomienie czytelnikom ograniczeń tej książki.

Można się bardzo dużo nauczyć od von Clausewitza.

---

tagi: leczenie depresji  von clausewitz 

	lukasz-swiecicki
	27 marca 2023 13:53

13     1046    7 zaloguj sie by polubić