Stare leki dla starych pacjentów

 

„Sporne jest nie to, czy świat materialny zmienia się za sprawą naszych idei,

Lecz czy na dłuższą metę zmienia się za sprawą czegokolwiek innego”.

G.K. Chesterton

 

Czy kiedyś naprawdę obowiązywała taka koncepcja? Szczerze mówiąc - nie wiem, w sensie nie wiem czy obowiązywała.…

Ale tak się z pewnością mówiło w Oddziale Chorób Afektywnych Instytutu Psychiatrii (on, ten Instytut jest także Neurologii, ale skoro na tablicy przystanków autobusowych wycięto „psychiatrię” to ja, dla równowagi mogę również „neurologię”, czyż nie?) wówczas, kiedy zaczynałem tam pracę czyli w drugiej połowie lat 80-tych (XX wieku dla pełnej jasności).

Mój ówczesny szef i bez wątpienia mentor, dr Antoni Kalinowski, miał cały szereg powiedzonek, którymi ja akurat byłem bardzo przejęty i generalnie uważałem je za prawdy objawione.

Jedno z tych powiedzonek brzmiało „dla starych pacjentów to tylko stare leki”. W tym sensie, że „nowe” nie pomogą…

I wtedy i teraz to powiedzenie brzmiało dziwnie. Tyle tylko, że z różnych powodów.

Wtedy nie było po prostu żadnych nowych leków. Psychiatrzy dysponowali: fenactilem, haloperidolem (zwanym przez pacjentów halo nie …), chloroprotixenem, pernazyną, amitryptyliną, imipraminą, klomipraminą i oczywiście całym mnóstwem benzodiazepin oraz innych leków powiedzmy uspokajających. Wszystkie miały tak po 20-30 lat i nie były ani specjalnie nowe, ani też i specjalnie stare. Stare to są elektrowstrząsy…

A teraz nie ma starych pacjentów… Po prostu teraz w ogóle nie ma starych ludzi. Jest się młodzieżą (do 50 tki mniej więcej), potem młodym dorosłym przez następne 20 lat, a potem dorosłym. I jako dorosły się po prostu umiera. Niezmiennie przedwcześnie (niekiedy wręcz już około 90 tki!!), zazwyczaj w wyniku jakiegoś niedopatrzenia czy wręcz błędu lekarskiego – tak jest postrzegana przyczyna zgonu.. Tak już jest.

Niezrażony wynikami tego rozważania (tym, że kiedyś nie było nowych leków, a teraz nie ma starych pacjentów..), staram się stosować do tych zasad.

9973. przykład: pacjentka lat 84 (a więc już w pełni dorosła, nawet nie młoda-dorosła) leczona z powodu depresji od ponad 30 lat. Trafiła po raz pierwszy do lekarza z powodu śmierci męża, w stanie który był wówczas interpretowany jako „reakcja depresyjna”.

Ponieważ w obrazie depresji był bardzo wyraźny niepokój, pacjentka otrzymała amitryptyliwnę w dawcę 250 mg na dobę. Gdyby miała brak energii dostałaby imipraminę. A gdyby miała urojenia to pernazynę. Proste? Proste. Bo psychiatria kiedyś była prosta..

Zupełnie zgodnie z oczekiwaniem lek wybitnie pomógł. Pacjentka stosunkowo szybko i całkowicie wyzdrowiała. Wypisana w stanie poprawy wkrótce uzyskała pełną remisję.

Przez kolejne 30 lat pacjentka sumiennie uczęszczała na wizyty do poradni. Początkowo raz w miesiącu, potem raz na dwa miesiące, raz na trzy miesiące, a potem tak mniej więcej raz na pół roku, ale pozostawała w kontakcie z lekarzem. Miała cały czas tego samego lekarza prowadzącego o czym dobrze wiem, ponieważ byłem nim akurat ja.

Jak wyglądały zaburzenia nastroju u tej pacjentki? Myślę, że człowiek niewtajemniczony w ogóle by ich nie zauważył, ale jednak stale występowały. Częściej były to minimalne zwyżki, zwłaszcza w zakresie poczucia energii, czasem też okresy lekko obniżonego napędu (znacznie rzadziej). W zasadzie był to więc obraz odpowiadający słabo wyrażonej chorobie afektywnej typu drugiego (lub może spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej?).

Tymczasem leczenie było bardzo konsekwentnie głupie… W każdym razie z punktu widzenia dzisiejszej teorii i praktyki terapii. Pacjentka stale otrzymywała amitryptylinę. I? I amitryptylinę.

Nic innego nie dostawała przez wszystkie te lata.

Dawka była stale malejąca - wystartowaliśmy, jak już wspomniałem, od 250 mg na dobę i doszliśmy do 50 mg na dobę. Tę dawkę utrzymywałem przez całe lata. Nie było żadnych objawów niepożądanych, pacjentka czuła się dobrze (odnotowywała niewielkie wahania, o których już wspomniałem, ale nie były one żadnym poważnym problemem) - w związku z tym uznałem, konserwatywnie, a na konserwatyzmie zwykle dobrze wychodzę, że nie trzeba niczego zmieniać.

Po 30 latach nie wytrzymała pacjentka - nie wytrzymała i po prostu odstawiła lek. Choć przyznam, że i ja byłem bliski takiej decyzji. Na wszelki wypadek jednak nigdy dotąd się do tego nie przyznałem.

W ciągu około dwóch miesięcy po odstawieniu leku (może nawet trochę szybciej) u pacjentki rozwinęły się objawy ciężkiej depresji. Pacjentka była w znacznie obniżonym napędzie, wyraźnie spowolniała, zobojętniała, zupełnie przestała sobie radzić z prostymi, codziennymi czynnościami.

Kobieta uważała, że to wszystko jest jej wina, że odstawiając amitryptylinę popełniła „straszliwy błąd”, którego „nigdy już nie będzie można naprawić”. Była przekonana, że jest osobą całkowicie otępiałą, nie może nawet leżeć w szpitalu, ponieważ „nie zasługuje na to”, a jej miejsce jest „w przytułku”. Pacjentka twierdziła, ewidentnie niezgodnie z prawdą, że „nie pamięta nawet podstawowych słów”.

Pierwszą myślą lekarza (to znaczy moją) była całkowita zmiana leczenia. Drugą myślą był… całkowity brak zmian w leczeniu, to znaczy powrót do ostatniej kuracji, która przecież sprawdzała się (??) przez ostatnie 30 lat…

Wygrała druga myśl. Ale konieczna była spora ilość cierpliwości. Jak to zwykle bywa więcej cierpliwości potrzebuje pacjent, a większą niecierpliwość okazuje lekarz…

Poprawa była bowiem bardzo powolna. Nie nastąpiło żadne cudowne i błyskawiczne (bo w zasadzie mamy tendencję do zaliczania tylko błyskawicznych uzdrowień do grupy cudownych, choć przecież każde wyzdrowienie pacjenta jest samo w sobie cudem!!) uzdrowienie. Wręcz przeciwnie - długotrwale utrzymywały się objawy poważnych zaburzeń poznawczych, urojenia winy i kary, duża bezradność. Gdyby nie ofiarna pomoc ze strony rodziny pacjentka z pewnością znalazła by się w szpitalu.

Mimo wszystko po długich i bardzo dłużących się dwóch miesiącach pacjentka wyzdrowiała. I był to pełny i całkowity powrót do zdrowia! Zniknęło przygnębienie, brak energii, urojenia, ale także wszelkie zaburzenia funkcji poznawczych. Pacjentka była po prostu jak nowa.

Co nawiasem mówiąc przeczy koncepcji jakoby stare leki były dla pacjentów starych…

Ale czy rzeczywiście stało się tak za sprawą amitryptyliny, to znaczy czy to była jedyna droga do osiągnięcia celu?

Kiedy w roku 1965 Schildkraut (J.J. Schildkraut: The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. 1965) opublikował katecholaminową koncepcję pochodzenia depresji wszystko się pięknie zgadzało i dokładnie pasowało do amitryptyliny, która (pod nazwą Elavil) pojawiła się na rynku w roku 1961 (tak się jakoś składa, że Elavil jest dokładnie moim rówieśnikiem, więc, choć nadal jest młody i dobrze zapowiadający się to jednak z drugiej strony w zasadzie trzeba będzie mu już zaraz dać emeryturę, przy okazji ja też sobie wezmę..).

Później jednak w zasadzie wszystko się popsuło i pojawiło się całe mnóstwo nowych koncepcji pochodzenia depresji - biorących pod uwagę down-regulację jednych receptorów, up-regulację drugich (kto ciekawy niech sobie sam sprawdzi, profesor Vetulani o mało co nie dostał Nobla..), oś stresu, układ GABA-ergiczny, różne układy hormonalne i co tam tylko w człowieku przelewa się i bulgocze, a przelewa się w nim zasadniczo wszystko, ponieważ człowiek jest co do zasady przelewowo-przepływowy i co tu dużo gadać…

W tym wszystkim jakoś tam nieśmiało przewijała się również koncepcja antycholinergiczna, ponieważ leki nasilające transmisję układu cholinergicznego nasilają depresję i zmniejszają nasilenie manii, o czym pisał (co prawda raczej na marginesie) już ś.p. prof. Kostowski..

Z tej koncepcji antycholinergicznej mogłaby się właśnie brać szczególna skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (do których oczywiście amitryptylina należy, a nawet jest jednym z głównych przedstawicieli tej grupy!).

Wszystkie TLPD są bowiem silnymi cholinolitykami (lekami antycholinergicznymi jak kto woli, prof. Pużyński nie cierpiał wszystkich słów z „anty” i dość skutecznie mnie oduczył!). Ta cholinolityczność jest przyczyną wielu (większości??) działań niepożądanych, stąd też opracowujący nowe leki najchętniej z niej rezygnowali. Czyżby, przy okazji, zrezygnowali także z czegoś niezwykle ważnego w leczeniu?

Nie wiem. Porozmawiajcie z opisaną przeze mnie pacjentką.

Jeśli chodzi o moją własną opinię, to nadal sądzę, że TLPD są najskuteczniejszymi lekami w terapii depresji. Potwierdzają to zresztą dawne metaanalizy (choćby Anderson Br Med Bull 2001:57:161-78. doi: 10.1093/bmb/57.1.161.).

Tyle tylko, że ja tam bym amitryptyliny nie wziął… A dlaczego właściwie?? Odpowiedź jest bardzo prosta - bo ja się całkiem dobrze czuję!

No, nie aż tak dobrze, żeby sobie nie pomyśleć o jakimś leku przeciwdepresyjnym, rzecz w tym, że teraz po prostu nikt (no chyba nikt??) się nie czuje „aż tak”. Ale wchodzi w grę tylko coś łagodnego, przyjemnego w użyciu, żeby nie wysychało w ustach, w głowie się nie kręciło i żeby w ogóle było miło. A skoro lekarze tak myślą o sobie, to przecież podobnie myślą o pacjentach (tak! To jak sądzę niedoceniana prawidłowość!!) I w związku z tym także chorzy, nawet bardzo ciężko chorzy!!, nie dostaną leków, po których źle mógłby się ewentualnie poczuć ich lekarz…

Takie czasy, takie leki.

A o amitryptylinie warto pamiętać! Bardzo warto!

---

tagi: leki trójpierścieniowe  starzy pacjenci 

	lukasz-swiecicki
	5 października 2023 22:33

5     696    5 zaloguj sie by polubić