Spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej – rozmowa z księciem Hamletem.

22 lata temu panowie Youngstorm, Van Meter i Algorta (pojęcia nie mam dlaczego sobie w tym momencie pomyślałem Guildenstern, Rosenkranz i Hamlet.. przy czym Guildenstern to gdzie nie spojrzeć, to inaczej pisany..) napisali artykuł o spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej.

W skrócie największym chodziło o to:

„Koncepcja spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej budzi wątpliwości związane z:

1) brakiem powszechnie akceptowanej definicji zjawiska;

2) obawami, że przyjęcie koncepcji może spowodować włączenie do zbioru zaburzeń dwubiegunowych także przypadki do tego zbioru nie należące;

3) niepokojem, iż stosowanie takiego „wytrychu diagnostycznego“ może spowodować nadmiernie częste rozpoznawanie choroby afektywnej dwubiegunowej;

4) obawą, że częstsze rozpoznawanie spektrum choroba afektywnej dwubiegunowej może prowadzić do częstszego stosowania agresywnej farmakoterapii.”

W moim życiu nadszedł już czas sklerozy, więc nie mam pojęcia jakie były moje związki z tym całkiem ciekawym artykułem. Czy tłumaczyłem go? Czy byłem recenzentem? Przez chwilę nawet pomyślałem, że autorem (czyżby jako Młody Sztorm??), ale pewne drętwe sformułowania raczej temu przeczą…

Pamiętam jak ś.p. prof. Szymusik zapowiadał kiedyś moje wystąpienie na konferencji w Zakopanem: „Różnie mówią o młodym doktorze Święcickim, są tacy, którzy wróżą temu chłopcu jakąś karierę, inni nie mają wątpliwości, że opowiada głupoty. Jednego nie można mu odmówić – jest zabawny i zwykle kończy we właściwym czasie!”. Dzięki Panie Profesorze, to i tak więcej niż zasługuję…

Wracając jednak do artykułu – w mojej pamięci nie ma o nim ani śladu, ale w tekście są zaznaczone złośliwe uwagi, które z pewnością były mojego autorstwa (swoje złośliwości potrafię poznać nawet pogrążony w sklerozie..). Tymczasem sprawa jest po prostu poważna i zasługuje zdecydowanie na więcej niż płytkie złośliwości.

Co więcej – kwestia spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej, obecnie już oficjalnie można na nią mówić po prostu choroba dwubiegunowa (bez dodawania „afektywna”), nabrała zdecydowanie aktualności.

W Polsce i na całym Świecie wchodzi w życie system klasyfikacji chorób oznaczony jako ICD11. Wprowadza on zapewne wiele zmian w różnych zakresach, ale dla osób zajmujących się zaburzeniami nastroju największą zmianą jest rozszerzenie zakresu pojęcia „choroba dwubiegunowa”.

Dotychczas aby rozpoznać taką chorobę trzeba było u pacjenta stwierdzić występowanie zespołu depresyjnego i co najmniej jednego, spontanicznego (!) zespołu maniakalnego. Teraz już takiej konieczności nie ma. Wystarczy stwierdzenie jednego zespołu maniakalnego i wydaje się, że wcale nie musi on być spontaniczny – może wystąpić pod wpływem leku przeciwdepresyjnego lub innej substancji psychoaktywnej.

Innymi słowy autorzy klasyfikacji uznali, ja uważam tak od wielu lat, że jeśli z człowieka „wydostała się” mania, to jednak ta mania w tym człowieku przedtem musiała być! To znaczy, że nie stworzyła się w nim z niczego, ale, że miał taką wewnętrzną „opcję maniakalną” – tak by to chyba można nazwać.

To stwarza wiele różnych implikacji. Jedną z ważniejszych, zarówno klinicznie (technicznie), jak i filozoficznie (poznawczo) jest konieczność przyjęcia koncepcji „spektrum choroby dwubiegunowej”.

Owo spektrum to przecież nic innego, jak potencjalna „opcja maniakalna”. Jeśli bowiem mania jeszcze u człowieka nie wystąpiła, a jedynie pewnie przesłanki wskazują na to, że może wystąpić, to jak nazwać pacjenta z taką opcją?

Można sobie mówić, że to „pacjent z depresją, który w przyszłości zamiast depresji może mieć ChAD”, ale to trochę wygląda na oszukiwanie siebie i zaklinanie rzeczywistości. Słuszniej będzie powiedzieć – to jest chory ze spektrum ChAD. Czyli jednak już jakimś rodzajem tej choroby. W tej sytuacji musimy się zmierzyć z zastrzeżeniami księcia Hamleta i jego przyjaciół (wybaczcie chłopaki, ale tak mi jest poręczniej).

Hamlet mówi, że spektrum „nie ma powszechnie akceptowanej definicji”. Trafny cios. Tylko niezbyt mocny. Proszę mi wskazać w obrębie psychiatrii zjawisko, które ma „powszechnie akceptowaną definicję”. Jestem gotów trochę poczekać na odpowiedź. Wystarczy do końca roku? Jeśli nie, to bez problemu zgodzę się na dłuższy termin. Niewiele ryzykuję szczerze mówiąc.

Z tego samego powodu (brak definicji) nie ma bowiem: depresji, schizofrenii, osobowości, nerwicy, lęku, urojeń… To zupełnie jak z maszyną Trurla, która robiła wszystko na literę „n” i zrobiła nic (na bezmyślną prośbę Klapaucjusza). W psychiatrii zostanie „nic”, jeśli pojedziemy po „powszechnie akceptowanych definicjach”. Nie przesadzam.

Obawa o włączenie do zbioru elementów, które do tego zbioru nie należą, jest oczywista i uzasadniona. Pytanie tylko, czy nie bardziej powinniśmy się obawiać wykluczenia ze zbioru elementów, które do niego należą!!! A taka niewątpliwie jest implikacja odrzucenia koncepcji „spektrum”. Odpowiedź zależy od analizy ryzyka.

Rozpoznając ChAD, zdaniem autorów, narażamy pacjentów na stygmatyzację. To jest zadziwiający argument. Także rozpoznając komuś nowotwór stygmatyzujemy go , w tym sensie, że pokazujemy jako chorego. Niewątpliwie także możemy źle wpłynąć na jego perspektywy małżeńskie, związane z zatrudnieniem, z zostaniem rodzicem itp. Itd. Czy to miałoby oznaczać, że lepiej choroby nie wskazać? I oczywiście nie podjąć leczenia? Mi się taka logika wydaje absurdalna, choć jest spójna wewnętrznie.

W przypadku rozpoznania choroby o poważnych konsekwencjach (ryzyko samobójstwa w ChAD wynosi od 10 do 25%) powinna obowiązywać taka zasada, jak przy ustalaniu winy w sądzie – lepiej uwolnić 100 winnych niż skazać jednego niewinnego. W przypadku ChAD – lepiej rozpoznać za dużo, niż przeoczyć chorego.

Zastrzeżeń z punktu trzeciego nie rozumiem w ogóle. Nie wiem czemu spektrum jest wytrychem? A jeśli tak, to niby co jest kluczem? I co nam grozi, jeśli nadmiernie rozpoznamy ChAD? Czy na przykład lepiej byłoby nadmiernie rozpoznawać zaburzenia osobowości borderline, najczęściej z ChAD mylone? A czy przypadkiem rozpoznawanie zaburzeń osobowości nie prowadzi często do nihilizmu terapeutycznego? Przecież takich pacjentów prawie nikt nie chce leczyć (uważając, że jest to skazane na porażkę, co nawiasem mówiąc nie jest prawdą, ale jest dość powszechnym przekonaniem i nie mówcie mi, że nie!).

Punkt czwarty jest zrozumiały jedynie teoretycznie. Gdyby rzeczywiście ChAD leczyło się „agresywnie”, to faktycznie byłby problem, ale nie mam pojęcia na czym ma polegać ta agresja? Z punktu widzenia potencjalnych reakcji organizmu nie widzę istotnej różnicy między podawaniem węglanu litu, czy walproinianów, a lekami przeciwdepresyjnymi, czy przeciwpsychotycznymi. Żaden z tych środków nie jest bardziej agresywny niż inne.

Faktem jest, że niekiedy pacjenci z ChAD wymagają baczniejszej, uważniejsze obserwacji, czy tez częstszych kontaktów z terapeutą, ale jakos sobie nie umiem wyobrazić jak by to miało zaszkodzić.

Krótko mówiąc – uważam, że przedstawione zastrzeżenia nie mają głębszego uzasadnienia. Moim zdaniem nie ma sensu hamletyzować, trzeba działać. Rozpoznawajmy (zwracam się do psychiatrów) spektrum ChAD, zgadzajmy się na takie rozpoznanie (mówię do pacjentów), leczmy (się). A Hamlet z chłopakami niech idą się przejść.

Bo tak w ogóle, to „żyjemy przecież na archipelagach, a te wyspy, te słowa, cóż znaczą, cóż znaczą książę”… Jakoś mi te słowa całe życie towarzyszą.

 

---

tagi: choroba dwubiegunowa  klasyfikacja  spektrum  hamlet 

	lukasz-swiecicki
	20 maja 2022 18:53

2     719    4 zaloguj sie by polubić