Psychiatria – chwiejnym krokiem w XXI wiek.

Tekst, nie wiem czy w ogóle publikowany gdziekolwiek, z 2006 roku. Przypadkiem znalazłem w odmętach komputerowych. Ciekawe czy bardzo się zestarzał? Jak sądzicie?

Jeszcze sto lat temu w ogóle jej nie było. W zupełności wystarczała neurologia – dość przypomnieć, że neurologiem był sam Zygmunt Freud. Dziś rozpycha się łokciami na wszystkie strony (nie Freud tylko psychiatria) chcąc objąć genetykę, utrwalić na taśmach i innych nośnikach obraz choroby psychicznej, ale także utrzymać i umocnić rząd dusz, stać się świecką religią XXI wieku. Za sto lat – nie chcę nawet zgadywać. Już w ciągu najbliższych lat wszystko może się bardzo zmienić. W żadnym wypadku nie ośmieliłbym się choćby szkicować portretu psychiatrii AD 2007. To będzie tylko kilka refleksji z punktu widzenia (ciężko) praktykującego psychiatry klinicysty. Jeśli komuś zagadnienia poruszone przeze mnie wydadzą się mało ważne, albo przypadkowo dobrane, to z góry przepraszam, ale nie będę się wdawał w dyskusję. Obraz jest po prostu zbyt złożony, to tak jakbyśmy stojąc po dwóch stronach „Bitwy pod Grunwaldem” Matejki, i oglądając sobie obraz przez lupę, chcieli dyskutować o jego kompozycji.

Co się wydarzyło.

Krótki wstęp jest niezbędny. Trudno się mianowicie dowiedzieć co się naprawdę wydarzyło, bo wydarza się zbyt dużo. Jeśli ktoś ma poczucie winy z powodu tego, że „nie nadąża”, to chciałbym podzielić się z nim bólem – ja też nie nadążam. A jest to przecież mój profesjonalny obowiązek. Każdego dnia spędzam naprawdę sporo czasu przed komputerem i przysięgam, że nie stawiam pasjansów, nie gram w inne gry, nie czytam prognozy pogody itp. Czytam tylko artykuły z najważniejszych pism psychiatrycznych na Świecie. Mimo to nie nadążam. A ilu rzeczy w ogóle nie zauważam? Po drugie – jeśli coś nie jest po angielsku, to tak jakby nie było tego w ogóle. A przecież tradycje wielkiej psychiatrii wcale nie są angielsko lecz niemiecko i francuskojęzyczne. Najwięksi psychiatrzy przełomu XIX i XX wieku pochodzili niemal bez wyjątku z obszaru języka niemieckiego. Stąd też trudno się dziwić (albo z drugiej strony trudno się nie dziwić!), że za wydarzenie w pewnym obszarze psychiatrii uznano tłumaczenie na angielski monografii Emila Kraepelina dotyczącej „farmakopsychologii” (tak przewrotnie nazywano pod koniec XIX wieku psychofarmakologię – a może właśnie teraz jest przewrotnie?) [Muller i Ulrich, Psychopharmacology, 2006, 184]. Jakby Kraepelina nigdy nie było w tym obszarze, a teraz nagle pojawił się znikąd, niemal jak pośmiertny album Beatelsów, „i zadziwia swoją aktualnością”. To signum temporis początku XXI wieku – zaczynamy z podziwem odkrywać własne odkrycia, jak stare zabawki na strychu w mieszkaniu zbyt bogatych abnegatów.

Tyle o starych zabawkach, a nowe? Nadal na topie genetyka i neuroobrazowanie – nowe gadżety psychiatrów.

Od kilku lat każdego roku pojawia się kilkanaście – kilkadziesiąt doniesień dotyczących powiązań między różnymi zaburzeniami psychicznymi, a miejscami genowymi. Ten rok nie był wyjątkiem Kunugi i wsp. [J Neural Transm 2006; 113] opisali związek między występowaniem schizofrenii a genem kinazy aplastycznego chłoniaka (ALK) odgrywającej istotną rolę w procesie neurorozwoju, w populacji japońskiej. Byung-Joo i wsp. [Neuropsychology 2006, 53] związek między polimorfizmem eksonu genu receptora dopaminowego D4, a cechami osobowości i osiągnięciami w nauce szkolnej w grupie zdrowych koreańskich studentów. W Polsce Jacewicz i wsp. [Int Congress Series 2006, 1288] opisali związek między locus TH01 (jest to niekodujący marker) a schizofrenią. Opisywano także w Polsce związek między polimorfizmem genetycznym a zaburzeniami odżywiania się, nawet ja stałem się współautorem, nieopublikowanej jeszcze pracy, wiążącej depresję zimowa z genem kodującym receptor 5HT2A. Wszystko to miłe i niekiedy ciekawe, choć często trudno coś zrozumieć, jednak moim zdaniem w żaden sposób nie przełomowe i w praktyce bez większego znaczenia. Czemu nie zachwycają mnie osiągnięcia współczesnej genetyki? Na ile rozumiem to co pozostaje po odrzuceniu niezwykle rozbudowanego i hermetycznego żargonu, badania w zakresie genetyki udowadniają, że istotną składową zaburzeń psychicznych stanowią genetycznie programowane konstrukcje białkowe. To jest wiedza, którą posiadałem już podczas moich studiów medycznych 20 lat temu. Jeśli nie wydarzyło się nic nowego w tej sprawie, to proszę mnie nie budzić. Jest dla mnie oczywiste, że biologia to około 60% zaburzeń psychicznych i pod tym względem nic się jak rozumiem nie zmieniło, a wiedza o tym gdzie dokładnie znajduje się miejsce genowe ma znaczenie tylko dla specjalistów w tej dziedzinie, ale ani dla lekarzy praktyków, ani dla samych pacjentów na razie nie. Nie jest także dla mnie rewelacją stwierdzenie, ze przewlekłe podawanie olanzapiny zmienia ekspresję genów w korze czołowej (wykazano to u szczurów) [Fatemi i wsp. Neuropsychopharmacology; 2006; 31]. W końcu jeśli coś ma w miarę trwale działać, to w jakimś miejscu musi wpływać właśnie na ekspresję genów – inaczej jak rozumiem nie dochodziłoby do zmiany konformacji struktur białkowych.

Trochę więcej cierpliwości mam w stosunku do badań neuroobrazowych. Co prawda wydają się one, przynajmniej dla laika, dreptać trochę w miejscu, jednak w rzeczywistości ukazują coraz to nowe fragmenty złożonego obrazu jakim jest chory czy też zdrowy mózg w akcji. W tym roku odkryto na przykład nowy ligand pozwalający na lepsze oznaczenie umiejscowienia receptorów sigma w badaniu komputerowym z użyciem emisji pojedynczego fotonu (SPET) [Stone i wsp.; Synapse 2006; 60], co biorąc pod uwagę znaczenie tych receptorów dla mechanizmu działania róznych leków stosowanych w psychiatrii może mieć w przyszłości wyobrażalne i niebagatelne znaczenie. Ucieszyło mnie także wykazanie, że słuchanie muzyki wywiera bardzo wyraźny i mierzalny wpływ na układ mezolimbiczny Menon i Levitin; Neuroimage 2005; 28]. Sam co prawda nie jestem muzykalny, ale zyskałem poważny argument w zwalczaniu nielubianych przeze mnie walkmanów (oczywiście dziś to raczej MP- trójki, czy może –czwórki) – póki nie wiemy dobrze j a k nam to modyfikuje mózg, to może lepiej zażywać z większą ostrożnością? Z drugiej strony trudno uznać to za wielka rewelację – na niektórych miłośników muzyki wystarczy spojrzeć, żeby zobaczyć, że mózgi mają „niezdrowo” zmodyfikowane. Ciekawsze jest więc może to, że przy pomocy czynnościowego rezonansu magnetycznego (fMRI) udało się wykazać, iż chorzy na schizofrenię nie rozumieją pewnego typu dowcipów – to już byłby krok w jakimś kierunku [Marjoram i wsp.; Neuroimage 2006; 31].

Co się nie wydarzyło

Mimo imponującego arsenału pięknych błyszczących urządzeń psychiatrom nie udało się pokonać podstawowych problemów związanych z leczeniem. Wiadomo od dawna, że wielu, a niektórzy twierdzą, że nawet większość chorych nie przyjmuje leków zgodnie z zaleceniem. Rok 2006 wzbogacił nas o nowe odkrycie w tym względzie (na razie nieopublikowane) – chorzy nie tylko nie przyjmują leków zgodnie z zaleceniem, ale także np. nie korzystają z fototerapii, mimo że potwierdzają to w prowadzonych przez siebie dzienniczkach. I cóż dadzą najlepsze nawet leki i najmądrzejsze odkrycia w tym względzie, jeśli nie potrafimy się nawet wystarczająco dobrze z naszymi pacjentami porozumieć. Problem dotyczy nie tylko obszaru terapeutycznego, ale także diagnostycznego. Stwierdzono bowiem (Hepp i wsp.; Br J Psychiatry 2006; 188], że w grupie osób z rozpoznaniem zespołu stresu pourazowego około 60% badanych wyraźnie mijało się z prawdą opowiadając o urazach, które miały do tych zaburzeń doprowadzić. Można się domyślać, że wpłynęło to chyba na precyzję diagnozy. O ile jednak niechętnie przyjmujemy leki i niezbyt precyzyjnie opowiadamy o naszym życiu, to wielu z nas z niesłabnącą chęcią pali papierosy – zatruwając się przy tym, oprócz wszystkich innych trucizn o, których mówiono nam w szkole – także aluminium, czyli glinem. W skomplikowanym badaniu z użyciem sztucznych płuc wykazano w tym roku po raz pierwszy, że aluminium z papierosów jak najbardziej wchłania się do płuc i to w znacznych ilościach, zarówno podczas palenia czynnego jak i biernego [Exley i wsp.; Am J Medicine; 2006; 119]. Ponieważ psychiatrzy zajmują się nałogami, więc zawartość aluminium w papierosach to także poniekąd ich zmartwienie. Nie dowiedzą się oni jednak z tego badania, co robić, aby ich pacjenci palić przestali!

Co powinno się wydarzyć

Myślę, ze będę wyrazicielem opinii wielu psychiatrów, jeśli powiem, że chcielibyśmy dostać jakiś bardziej zrozumiały i zbieżny z rzeczywistością system diagnostyczny. Jak dotąd nie mamy niestety poczucia, aby sprawy szły w dobrym kierunku. Wręcz przeciwnie – zamiast jasnych zasad rozpoznawania zaburzeń dostajemy kryteria coraz bardziej rozmyte, zakładające istnienie mnóstwa jakichś trudno zrozumiałych „współchorób” (comorbidity) w coraz mniejszym, a nie większym, stopniu tłumaczących otaczającą nas skomplikowaną rzeczywistość psychiczną. Niepokojące są przecieki na temat przygotowywanych systemów ICD-11 i DSM-V – podobno ma z nich całkiem zniknąć termin „schizofrenia”. Być może nie był to termin idealny, ale coś przecież oznaczał, miał dla nas sens. Skomplikowane kategorie opisowe, których można się spodziewać w zamian wywiodą nas pewnie na zupełne manowce. Wydaje się, że jesteśmy pod tym względem ofiarami lepszego, które jest wrogiem dobrego – stare systemy diagnostyczne były może prymitywne, ale w znacznie większym stopniu zrozumiałe i „stosowalne” praktycznie. Nowe pomysły wydają się teoretycznie słuszniejsze, ale przestają służyć temu, do czego miały być stworzone.

Chcielibyśmy ponadto dostać jakieś skuteczniejsze leki. Leki przeciwdepresyjne, które działają dobrze w 60% przypadków, lub neuroleptyki, które pozwalają jedynie na uzyskanie częściowej poprawy naprawdę trudno uznać za szczyt psychiatrycznych marzeń. Tymczasem, z tego co wiem, na żaden przełom w tej sprawie się nie zanosi. Wręcz przeciwnie – wydaje się raczej, że w ramach obowiązującego obecnie paradygmatu, doszliśmy właśnie do końca drogi i mamy wątpliwą przyjemność delektowania się faktem, iż jest ona co nieco ślepa.

A więc nadal chwiejnym krokiem

Słyszałem, bo sam tego nie sprawdzałem, że na liście ulubionych psychiatrycznych tematów internetowych pierwsze miejsca zajmują prace dotyczące choroby Alzheimera. Nie będę już wspominał o tym, że w artykułach tych nie ma żadnych przełomowych wiadomości, ponieważ choroby Alzheimera nadal leczyć nie umiemy. Bardziej zastanawia mnie to, że chorobą Alzheimera psychiatrzy chyba w ogóle nie powinni się zajmować – przecież to choroba neurologiczna! Problem psychiatrii polega na tym, że nie jest ona w stanie odnaleźć swojej tożsamości. Trawestując słowa Pisma Świętego – skoro jeszcze się nie ujawniło kim naprawdę jesteśmy, skąd niby mamy wiedzieć kim będziemy?! Poruszamy się chwiejnym krokiem między sferą zastrzeżoną dla neurologii, a czasami wręcz neurochirurgii, a sferą sacrum zajmowaną dotychczas przez kapłanów różnych religii. Sami nie wiemy czy chcemy wszczepiać elektrody w mózgi, czy prowadzić spowiedź przez internet. Trzeba przyznać, że to imponujący rozziew. Proszę sobie wyobrazić urologów, którzy zastanawiają się nad tym, czy bardziej interesują ich choroby cewki moczowej, czy fakt, iż niektórzy ludzie oddają mocz na ulicy! A przy psychiatrach to i tak byłoby nic. I prorokuj tu człowieku na temat przyszłości psychiatrii. Ja chyba na razie poczekam.

---

tagi: psychiatria  przyszłość 

	lukasz-swiecicki
	5 lutego 2022 13:50

7     733    8 zaloguj sie by polubić