Zespół depresyjny – podstawowe objawy depresji

Dobrym punktem wyjścia, wydaje mi się nawet, że koniecznym, do rozważań o depresji jest zdecydowanie przyjęcie, że jest to zespół różnych objawów. Jak ważne są te objawy względem siebie, czy też w jakiej hierarchii je ustawić – to może być sprawą dyskusyjną. Jednak samo przyjęcie, że jest tych objawów więcej jest konieczne, ponieważ spłaszczenie zagadnienia depresji do jednego objawu (choćby smutku, wokół którego cały czas się obracamy), spowoduje nieporozumienie tak duże, że już później rozwiązać się go nie da.

Moja propozycja w sprawie składu zespołu depresyjnego, a przy okazji także w sprawie hierarchii objawów, wygląda tak, że jako pierwszą część składową postrzegam spowolnienie psychoruchowe, czy może raczej po prostu spowolnienie psychiczne, kiedyś nazywane bradyfrenią (podobnie jak bradykardia oznacza zwolnienie czynności serca, bradyfrenia to zwolnienie czynności umysłu).

Co do części ruchowej wspomnianego spowolnienia to już wydaje mi się ona raczej następstwem spowolnienia umysłu. Choć zaczynam powątpiewać czy rzeczywiście tak jest, gdy uświadamiam sobie ile kilometrów muszę przejść, aby wystarczająco rozpędzić myśli do pisania. Napisanie tekstu do tego miejsca, w którym teraz jestem, zajęło mi około 20 kilometrów marszu..(Oczywiście liczę razem z poprzednią częścią).

Ja nazywam tę przypadłość perypatetozą (przez analogię do greckich perypatetyków). Więc może to ruch jest minimalnie pierwszy, przynajmniej dla pewnego typu temperamentów. Niezależnie od tego czy przyznamy pierwszeństwo części umysłowej czy ruchowej – spowolnienie jest jednym z podstawowych, dla mnie podstawowym, objawów depresji.

Drugim ważnym objawem jest właśnie ten, który często wymienia się jako pierwszy, a o którym myśli się jako o jedynym – mam na myśli depresyjne obniżenie nastroju.

Może nawet, odruchowo, przesadziłem z tym określeniem. Może należałoby raczej napisać – „nastrój depresyjny”. Bo właśnie ta sugestia obniżenia już może być myląca i zbyt daleko idąca. A właściwie nie tyle zbyt daleko, co raczej w złą stronę idąca. W tym momencie wracamy do nagle porzuconej, na samym początku rozdziału, tszczycy. Popieram tszczycę i jestem zadowolony, że pani Marcinów ją odkopała, ponieważ to słowo lepiej oddaje istotę sprawy niż określenie „depresyjne obniżenie” (swoją drogą jeśli ktoś uważa, że depresja to obniżenie, to tego typu pleonazm w ogóle ma mało sensu).

Nie jestem niestety pewien, czy dobrze rozumiem słowo tszczyca, ale ma ono nawiązywać do tęsknoty. Z opisów przedstawianych przez wielu pacjentów domyślam się, intuicja też mi tak podpowiada, że depresyjny nastrój ma w sobie wiele z takiej tęsknoty, tyle tylko, że jest to tęsknota nie wiadomo za czym. Czegoś bardzo brakuje, czegoś by się chciało, potrzebowało, ale nie tylko nie można tego dostać – co gorsza nie wiadomo czym to jest!

Wielu chorych włącza w tym momencie różnego rodzaju racjonalizacje – że może trzeba zmienić miejsce pobytu, a może to niewłaściwa praca (wrócę do tego tematu w części poświęconej wypaleniu zawodowemu), a może mąż czy żona. Ponieważ wszelkie tego typu zmiany nie pomagają i nie powodują ukojenia, pacjenci stosunkowo szybko dochodzą do wniosku, że problem jest niemożliwy do rozwiązania, podczas gdy po prostu problem tkwi gdzie indziej.

Jedną z istotnych różnic między smutkiem, a nastrojem depresyjnym jest więc ta nieokreśloność. Czegoś brakuje, ale zupełnie nie można ustalić czego. W przypadku smutku dobrze wiadomo, co jest jego przyczyną. Oczywiście byłoby to niezwykle łatwe rozróżnienie, gdyby ludzie nie byli tak skomplikowani (nawet ci, którzy wydają się nam prości, kto wie, czy nie zwłaszcza ci?). Zdarza się przecież, że osoby z nastrojem depresyjnym racjonalizują i znajdują przyczynę swojej tszczycy, a ludzie smutni „deracjonalizują” i, choć są smutni z konkretnego powodu, jednak wmawiają sobie, że z innego, lub bez powodu. Może być wreszcie tak, jak we wspomnieniach Johna W. Harveya z Leeds, żołnierza I Wojny Światowej: „Prowadzę uprzykrzające życie wśród scen, które byłyby zbyt straszne i zbyt bolesne do zniesienia, gdyby nie zdolność natury ludzkiej do hartowania się poprzez przyzwyczajenie do wszystkiego” [ Eksteins M. Święto wiosny. Zysk i ska. Poznań 2014].

To jednak nasuwa drugi trop, czyli wskazuje drugą różnicę – do smutku, jaki odczuwał Harvey bodaj na polu bitwy nad Marną, można się przyzwyczaić, do nastroju depresyjnego – nie.

Moje doświadczenie z osobami, u których depresja trwała przez całe miesiące, a czasem nawet przez lata (rzadko zdarza się tak długa nieprzerwana depresja, ale nie jest to niemożliwe) wskazuje, że pacjenci nie byli w stanie oswoić tego uczucia. Sceptyk powie: „a ten Harvey to naprawdę się przyzwyczaił do swojego pola bitwy? To czemu I Wojna nie trwa do dziś?”. Pewnie racja, pewnie to przyzwyczajenie jest też tylko jakimś buforem, podatnym na wyczerpanie, ale jednak przez pewien czas wydaje się występować.

Trzecia różnica, tym razem nawet wyjątkowo wsparta wynikami badań eksperymentalnych (poprzednie różnice to raczej intuicja kliniczna), dotyczy ukierunkowania negatywnych emocji. Dokładniej mówiąc – wydaje się, że nastrój depresyjny, inaczej niż smutek, raczej zamyka na innych ludzi. U chorych na depresję empatia wyraźnie się zmniejsza (nota bene według niektórych badań podobny efekt obserwuje się po przyjęciu leków przeciwbólowych!). Mamy więc do czynienia z dziwna sytuacją – chorzy na depresja z reguły opisują siebie, jako znacznie wrażliwszych niż inni ludzie. Wyrażają przekonanie, że przyczyna ich choroby jest właśnie nadwrażliwość na zło i cierpienie panujące w świecie. Jednak badania wskazują, że jest odwrotnie – chorzy są co prawda wyczuleni na cierpienie własne, jednak wobec świata i ludzi w dużym stopniu obojętni. Można by to pewnie podsumować w takim stwierdzeniu: smutnym wydaje się, że cały świat jest smutny, depresyjnych cały świat mało obchodzi. W obu przypadkach mamy do czynienia z błędem oceny, ale są to za każdym razem inne błędy.

Na trzecim miejscu wymienia się najczęściej brak odczuwania przyjemności, określany jako anhedonia, lub zmniejszenie zainteresowania wykonywaniem aktywności. W domyśle zmniejszenie zainteresowań miałoby być chyba związane z brakiem odczuwania przyjemności. Mam poważne wątpliwości dotyczące tej kategorii. Wyniki badań, które prowadziliśmy w Instytucie Psychiatrii i Neurologii [Święcicki Ł., Ścińska A., Bzinkowska D., Torbiński J., Sienkiewicz-Jarosz H., Samochowiec J., Bieńkowski P.: Intensity and pleasantness of sucrose taste in patients with winter depression. Nutr Neuorsci. 2015 May;18(4):186-91. doi: 10.1179/1476830514Y.0000000115. Epub 2014 Mar 17.], a także codzienne doświadczenie kliniczne, wskazują na to, że chorzy na depresję są w stanie odczuwać przyjemność na poziomie porównywalnym z ludźmi zdrowymi.

To znaczy, przynajmniej w przypadku prostych bodźców smakowych i węchowych (bo właśnie te była przez nas badane), że pacjenci nie mają żadnych specjalnych problemów w odróżnianiu i szeregowaniu bodźców przyjemnych i przykrych. Tak jak ludzie zdrowi potrafią powiedzieć co dobrze, a co źle smakuje, lub też co pachnie, a co śmierdzi. Problem nie polega na odczuciach, jest raczej związany z oceną typu myślowego. Najczęstsza odpowiedź chorych, proszonych o ocenę danego bodźca z hedonicznego punktu widzenia brzmi: „wiem, że to miły zapach, ale jest mi to obojętne”. W rezultacie pacjenci nie dążą do gromadzenia bodźców przyjemnych, choć odróżniają je od przykrych. Może to prowadzić do zmniejszenia aktywności – skoro wszystko jest mniej więcej obojętne, to nie warto niczego kolekcjonować. Mam jednak wątpliwości czy u źródeł tych zachowań, czy też tego braku zachowań, rzeczywiście leży anhedonia czy też jakiś rodzaj apatii bądź abulii. Gdyby chodziło o apatię/abulie to należałoby raczej cały problem umieścić w wariancie punktu pierwszego – czyli byłby to problem związany ze spowolnieniem psychicznym bądź psychoruchowym. Z tego względu mam innego kandydata na stanowisko jednego z trzech podstawowych objawów depresji.

Nie ma oczywiście żadnego powodu, poza omne trinum perfectum, aby liczbę podstawowych objawów depresji ograniczać do trzech. Umysł ludzki dąży do pewnych układów i tyle. Gdybym jednak miał się zdecydować na trzy objawy, a raczej trzy grupy objawów, to jako trzeci wybrałbym zaburzenia rytmów biologicznych. Wydaje mi się, że ani spowolnienie, ani nastrój depresyjny, ani jedno i drugie razem wzięte, nie powinny wywoływać tego typu zaburzeń. A więc, skoro występują one w depresji powszechnie, być może są pierwotnym objawem z nią związanym. Najłatwiej zaobserwować zaburzenia rytmu snu i czuwania, które najczęściej skutkują rzekomą bezsennością.

Bardzo wielu, większość, chorych na depresję skarży się na bezsenność, jednak naprawdę (tak jak w przypadku większości zaburzeń snu występujących z innych przyczyn) nie chodzi tu o prawdziwą bezsenność, ponieważ pacjenci mogą spać i śpią, ale nie wtedy kiedy by sobie tego życzyli czyli nie wtedy, kiedy byłoby to właściwe ze społecznego punktu widzenia. Większość chorych na depresję łatwo i szybko zasypia, najczęściej określają to nawet „ucieczka w sen”, jednak pod 2-3 godzinach snu następuje przebudzenie i potem zasnąć jest trudno lub też sen jest płytki, przerywany, zdecydowanie niesatysfakcjonujący. Jeśli jednak chory może sobie na to pozwolić, na przykład w szpitalu, to w ciągu dnia zdecydowanie nadrabia nocne zaległości wielokrotnie zapadając w dłuższe lub krótsze drzemki. Nie trzeba wcale długo pracować w szpitalu, aby przekonać się, że jest to reguła, a nie wyjątek. Oddział chorób afektywnych w godzinach przedpołudniowych to jedna wielka sypialnia, wie to każdy, kto w tym czasie próbował poprowadzić terapię zajęciową, psychoterapią czy choćby obchód lekarski…

Oczywiście w depresji dochodzi także do zaburzeń wielu innych rytmów dobowych, jak choćby rytmu wydzielania kortyzolu czy melatoniny, rytmu temperatury, a nawet rytmu wydzielania moczu, co ma istotny wpływ na życie człowieka, o czym wie każdy, kogo w nocy co chwila budzi pełen pęcherz.. Rytm snu i czuwania jest po prostu najlepiej zauważalny przez pacjentów. Wielu chorych domaga się zresztą, aby zamiast depresji leczyć im zaburzenia snu, bo jest to ich główna dolegliwość. Lekarzy, którzy ulegną takiej pokusie, czeka nieuchronna porażka. Nie da się wyleczyć zaburzeń snu bez wyleczenia depresji.

Ponieważ kwestionowałem sensowność układania objawów trójkami (choć w życiu ciągle tak robię..), jestem gotów dodać do listy głównych objawów jeszcze jeden. Moim zdaniem takim objawem są myśli samobójcze. Ktoś mógłby powiedzieć, że myśli samobójcze są wtórne do depresyjnego nastroju, jednak ja nie jestem tego pewien. Spotkałem w swoim życiu bardzo wielu pacjentów z depresją, którzy mimo bardzo depresyjnego nastroju, dużego spowolnienia i poważnego przebiegu choroby nigdy nie mieli myśli samobójczych.

Oczywiście nie jestem w stanie tego sprawdzić, ponieważ tak naprawdę nie umiem czytać w myślach (większość osób jest prawdopodobnie przekonana, że właśnie tym się zajmują psychiatrzy. Zapewne zajmowaliby się tym, gdyby umieli to robić, ponieważ jednak nie umieją, ich głównym zajęciem jest w rzeczywistości notowanie opowieści innych ludzi, pod warunkiem, że uda im się te opowieści zrozumieć..), ale w każdym razie wspomniani chorzy zapewniali mnie o tym, że nigdy takich myśli nie mieli. A ponieważ znam te osoby od 30 lat i w tym czasie nie zdarzyło się nic, co by wskazywało, że w tej sprawie mijają się z prawdą – zakładam, że się nie mijają. Druga, znacznie większa grupa osób, to pacjenci, którzy potwierdzają występowanie myśli samobójczych. Ale wcale nie jest tak, że myśli samobójcze występują wówczas, gdy objawy depresji są najsilniejsze. Wręcz przeciwnie – często wydaje się, że pojawianie się takich myśli jedynie w niewielkim stopniu zależy od nasilenia choroby. Stąd podejrzenie, że myśli samobójcze są czymś pierwotnym, wcale nie wynikiem przemyśleń, czy następstwem ograniczeń, ale po prostu czymś pojawiającym się „znikąd” – podobną intuicję miał, jeśli dobrze zrozumiałem jego myśl przewodnią, Stefan Chwin autor książki „Samobójstwo jako doświadczenie wyobraźni”. Wydaje się, że myśl dotycząca możliwości pojawienia się myśli samobójczych bez żadnego specjalnego powodu jest niezgodna z potoczną intuicją, ale w przypadku depresji może być prawdziwa (Chwin uważa, że nie tylko w przypadku depresji, ale po prostu „na ogół”, w to nie wierzę, ale ostatecznie co ja tam wiem o tym co jest „na ogół”). Myślę więc, że przynajmniej u części chorych na depresje myśli samobójcze są objawem o charakterze pierwotnym raczej, niż następstwem występowania innych objawów (choćby nastroju depresyjnego).

---

tagi: depresja  objawy  istota depresji 

	lukasz-swiecicki
	14 listopada 2021 10:02

16     1732    12 zaloguj sie by polubić