Jak badać osoby z depresją i ChAD część trzecia - Czego muszę się dowiedzieć od osób najbliższych pacjenta?

Albo – nie przejmujcie się! To 9 pytań, a nie 10 przykazań!

 

Czemu mam się dowiadywać od najbliższych, a nie po prostu od rodziny? Ponieważ w tej sytuacji chodzi o osobę lub osoby, które naprawdę wiedzą coś o pacjencie czyli na stałe z nim mieszkają, albo przynajmniej bardzo często widują i to najlepiej od dłuższego czasu. Stopień pokrewieństwa lub fakt pozostawania w formalnym związku nie mają z tym oczywiście nic wspólnego. Nie ma też z tym nic wspólnego czyjeś głębokie odczucie, że się kogoś „kocha”, a więc wszystko się o nim wie.

Przykład (z życia): Jestem mamą Jacusia i niezwykle go kocham, ten chłopiec jest całym moim życiem i wszystko o nim wiem.

- A ile Jacuś ma lat?

- Skończy w grudniu 43. Ale jest taki słodki, taki maleńki. Kochany dla swojej mamusi.

- A jak często pani go widuje?

- Kiedyś to każdego dnia, po prostu każdego dnia…

- A teraz?

- No, od kiedy związał się z TĄ kobietą, to obecnie bardzo rzadko.

- A kiedy się związał?

- To już będzie z 15 lat.

Jeśli piszecie biografię Jacusia – mama będzie źródłem niezbędnym. Jeśli chcecie się dowiedzieć, co dzieje się teraz…

Dobrze jest to jasno ustalić na początku rozmowy, ponieważ czasem osoby, które zgłaszają się w celu udzielenia wywiadu i są bliskimi krewnymi w rzeczywistości mają z pacjentem bardzo luźny kontakt i zmobilizowały się jedynie w obliczu kryzysu, lub, co gorsza, ze względu na jakieś rodzinne rozgrywki.

Osobie bliskiej (która zna Jacusia, a nie „czuje się z nim bardzo blisko”) powinniśmy zadać pytanie:

- Czy okresy kiedy nie ma depresji to okresy zdrowia, stany takie jak kiedyś?

W przeciwieństwie do samych pacjentów, osoby bliskie dobrze pamiętają stany podwyższonego nastroju, czasem o wiele lepiej niż by sobie tego życzyły, co wcale nie znaczy, że chętnie na ten temat porozmawiają.

Problemy z uzyskaniem wiarygodnej relacji mogą być różne. Z jednej strony niechęć do opowiadania o pacjencie rzeczy, które mogłyby postawić go w złym świetle, zwłaszcza jeśli traktuje się okresy podwyższonego nastroju nie jak chorobę, a jak złe zachowanie.

Z drugiej strony osoby bliskie bywają „uczulone” na pacjenta, szczególnie jeśli rzeczywiście mamy do czynienia z chorobą afektywną dwubiegunową, i mogą każde niestandardowe zachowanie traktować jako „górkę”, dzieje się tak zwłaszcza po wielu latach choroby, kiedy praktycznie każde „złe zachowanie”, (a kto z nas może powiedzieć, że nigdy w życiu nie zachował się w sposób naganny?), jest kwalifikowane jako „górka”, którą powinien zająć się lekarz.

Przykład:

-Kochanie, czy zamknąłeś drzwi od garażu?

- Nie.

- A czemu?

- Chyba nie warto, jeszcze będziemy dziś wyjeżdżać.

- Będziemy albo i nie, a zamykać trzeba!

- Bez przesady.

- Wiesz co? Myślę, że jesteś bardzo drażliwy! Powinieneś zadzwonić natychmiast! Do profesora Święcickiego. I od razu weź dodatkową tabletkę. Nie! Lepiej dwie od razu weź! (i czopek…).

Z tego względu w pytaniu nie ma żadnej sugestii co do natury okresów pomiędzy depresjami, a jeśli już, to jest to sugestia mówiąca o zdrowiu.

A jeśli zdaniem osoby udzielającej wywiadu nie jest to zdrowie to czemu? Jakie są różnice? Na przykład – tu czas na pytanie drugie:

- Czy były zachowania nietypowe dla pacjenta, niepasujące do niego?

Próba całościowego opisania zachowań, osobowości czy charakteru dowolnego człowieka to zadanie bardzo ambitne. Prawdę mówiąc z punktu widzenia badania psychiatrycznego zbyt ambitne, a więc nie ma potrzeby zadania takiego rozwiązywać.

Może warto sobie zapamiętać zdanie Kundery z „Nieznośnej lekkości bytu”: „Byłoby głupie, gdyby autor starał się wmówić czytelnikowi, że jego postaci istniały naprawdę. Nie zrodziły się one z ciała matki, ale z jednego czy dwóch sugestywnych zdań”. Oczywiście, że Kundera nie opisuje badania psychiatrycznego, ale nie starajmy się być autorem, który chce sobie wmówić, że ma stworzyć w historii choroby „żywą postać”. Czytałem już takie historie chorób – było w nich w zasadzie wszystko, co potrzebne dla stworzenia całkowitej postaci (co wcale nie znaczy, że były ciekawe! Były raczej bez znaczenia!). Tymczasem ważne są głównie te „sugestywne zdania”, choć może być ich więcej niż dwa z pewnością. Trawestując słowa Kundery – nie o to chodzi, aby w historii choroby (czy też w jej odpowiedniku, który rodzi się w głowie lekarza) zaistniały istoty zrodzone z łona matki, ma się tam raczej pojawić kilka sugestywnych zdań!

Lekarza, który stara się ustalić rozpoznanie powinno więc interesować to, co odbiega od wzorca danej osoby, a nie to co być może odbiega od jakiegoś wzorca idealnego, jeśli taki w ogóle istnieje. Być może, że pacjent zawsze był człowiekiem ekscentrycznym, a jego zachowania mocno dziwiły innych, jednak osoby bliskie będą z dużym prawdopodobieństwem umiały powiedzieć, czy od kiedy zachorował nie stał się jeszcze jakoś inaczej dziwny i na czym ta dziwność polega. W zasadzie możliwa jest nawet sytuacja, że dziwne jest to, że ktoś przestał być dziwny – i z takimi rzeczami się spotkałem. Ostatecznie psychiatra to nie dermatolog..

Interesują nas zwłaszcza takie okresy nietypowych zachowań, które trwają dłużej – co najmniej przez kilka dni. Na przykład niezwykła hojność, nietypowa dla pacjenta przyjacielskość, wielka rozmowność, pracowitość przejawiana w sposób zastanawiający i w niezwykłych porach doby (np. nocą) itp. Stwierdzenie takich przejawów, przez ostrożność diagnostyczną nie nazywajmy ich jeszcze objawami, to na razie żaden dowód, ale jednak poważna przesłanka. Trzecie ważne pytanie, które powinniśmy zadać brzmi:

- Czy były problemy z prawem?

To delikatne pytanie, jest jednak ważne i nie można go uniknąć. Podczas 159 zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) Calabrese [12] przedstawił propozycję kwestionariusza służącego poprawie rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej. Autor stwierdził, że stwierdzenie występowania w przeszłości problemów z prawem jest jedną z głównych zmiennych pozwalających z dużym prawdopodobieństwem na stwierdzenie, że dana osoba z chorobą afektywną cierpi na dwubiegunową postać tej choroby.

Nie znaczy to oczywiście, że wszyscy pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową popadają w konflikty z prawem, jednak z pewnością w okresach hipomanii i manii prawdopodobieństwo takich kolizji zdecydowanie wzrasta. Są to najczęściej problemy typu prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu, przekraczanie dozwolonej prędkości, impulsywne kradzieże, nieprzemyślane zaciąganie długów i płynące z tego konsekwencje, niekiedy również przemoc domowa. Ważne jest ustalenie, że podobny wzorzec występowania problemów pojawia się okresowo i wiąże z występowaniem innych przejawów/ objawów manii lub hipomanii. Jeśli przykładny kierowca nagle zacznie dostawać mandat za mandatem – to jest jakaś informacja. Jeśli jest to jednak nałogowy mandatowicz – to, choć prawna i moralna ocena takiego faktu jest identyczna jak w pierwszym przypadku, to jednak wartość medyczna jest nieporównywalna.

 

Mam świadomość, że proponowana przez mnie „lista sprawdzająca” (zawarta we wszystkich trzech odcinkach; więc może przypomnę ją na końcu), która w żadnym wypadku nie jest kwestionariuszem i nie rości sobie takich pretensji, jest redukcjonistyczna. Z całą pewnością można wskazać wiele zagadnień, które nie zostały ujęte w „dziewięciu pytaniach”. Przykład pierwszy z brzegu to choćby występowanie zaburzeń dwubiegunowych w rodzinie. Wydaje mi się jednak, że redukcjonizm taki jest uzasadniony. Jedną z przyczyn problemów w rozpoznawaniu choroby afektywnej dwubiegunowej, problemów, które rzeczywiście występują i są naprawdę częste, jest zbyt skomplikowane i równocześnie zbyt chaotyczne podejście do badania psychiatrycznego. Sądzę, że odpowiednie zorganizowanie pewnego elementu myślenia diagnostycznego – zgodnie z prezentowana tu propozycją ograniczenie tego myślenia do spraw jednocześnie najważniejszych i najtrudniejszych do ustalenia, może znacznie usprawnić proces rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej.

 

Lista dziewięciu ważnych pytań, które nie wyczerpują zagadnienia (żeby mi potem nie było – to nie jest 10 Przykazań tylko zwykłe 9 pytań!).

Do siebie samego (lekarz)

1. Czy badana przez mnie osoba z depresją (bo zakładamy, że mamy do czynienia z taką właśnie sytuacją) jest osobą z chorobą afektywną?
2. Czy mam wystarczająco dużo danych, aby dobrze zrozumieć sytuację?
3. Czy wiem czego szukać?

Do pacjenta

4. Kiedy zaczęła się choroba?
5. Ile było nawrotów?
6. Jakie samopoczucie występuje wówczas, gdy skończy się depresja?

Do osób najbliższych pacjentowi

7. Czy okresy kiedy nie ma depresji to okresy zdrowia, stany takie jak kiedyś?
8. Czy były zachowania nietypowe dla pacjenta, niepasujące do niego?
9. Czy były problemy z prawem?

 

 

 

---

tagi: depresja  rodzina  pytania 

	lukasz-swiecicki
	20 lutego 2022 16:40

5     735    7 zaloguj sie by polubić