Zaburzenia nastroju w ICD 11. Czy jest bezpiecznie?

 

W bardzo klasycznym filmie, którego już pewnie nikt nie pamięta (chodzi mi o film „Maratończyk”, którego może i nie warto pamiętać, bo wcale nie był jakoś specjalnie wybitny...) naziści (!), zamieszkali bodajże w Argentynie, torturują Dustina Hoffmana (tytułowego maratończyka, który nie wiedzieć czemu ciągle biega po poboczach dróg) na fotelu dentystycznym. Wiem, że jak na razie to brzmi bez sensu. Co gorsza w filmie to też było chyba trochę bez sensu, ale wcale nie o to mi chodzi. Rzecz w tym, że hitlerowcy robią co pewien czas przerwy i zadają Hoffmanowi kluczowe, także w kontekście tego artykułu, pytanie.

Pytanie to brzmi: „Czy jest bezpiecznie?”

Nie mam pojęcia o co chodziło dentystom-amatorom w tym filmie, ale w życiu, spotykając się z dużymi zmianami w jakimś zakresie zawsze pytam samego siebie: „Czy jest bezpiecznie?” Przez chwilę myślę wówczas o filmie, ale chodzi mi naprawdę o co innego. Jako zagorzały konserwatysta zawsze zastanawiam się, czy warto było wprowadzać zmiany? Czy przypadkiem nie zostanie wylane jakieś dziecko z jakąś kąpielą? I czy na końcu nie okaże się, że jednak mleko się rozlało (razem z tą kąpielą??), gdyż „nie było bezpiecznie”.

Może więc bez wypieków na twarzy, ale dość niecierpliwie, czytałem fragmenty ICD-11 pytając siebie samego – „czy jest bezpiecznie?”

Zaburzenia nastroju (w oryginale określone jako Mood disorders), otrzymały intrygujący kod 6A60-6A8Z. Z tymi kodami w ICD 11 to nawiasem mówiąc jest jakaś trudna sprawa: jest „kod główny”, „kod rozszerzający”, „koordynacja wstępna”, „koordynacja następcza” i „kodowanie zgrupowane” (nie żartuję!!!).

Chyba tylko dr Piotr Krawczyk rozumie o co tu chodzi, mówił mi, ale nie byłem w stanie zrozumieć jego tłumaczenia, choć jest to człowiek o wielkiej cierpliwości.

W ICD 10 zaburzenia nastroju były kodowane jako F30-F39 (i to było zrozumiałe) i nazywały się „ Zaburzenia nastroju (zaburzenia afektywne).

Zmianie uległa więc cała nazwa podrozdziału – usunięto nazwę alternatywną dla zaburzeń nastroju, czyli „zaburzenia afektywne”. Podobnie skrócono nazwę zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (nazywanego zresztą popularnie od lat „chorobą afektywną dwubiegunową” pod niezwykle popularnym w Polsce skrótem ChAD -czytanym jako „CZAD”, ku ogólnej radości..) - w ICD-11 jest ono zapisane jako zaburzenie dwubiegunowe (org. bipolar disorder, co z łatwością może zostać skrócone do „border” – i dopiero będzie zamieszanie!).

Podrozdział zaburzenia nastroju zawiera pięć podkategorii (dwie główne: zaburzenia dwubiegunowe i inne z nimi związane [org. Bipolar or related disorders] oraz zaburzenia depresyjne [org. Depressive disorders], a także trzy pomniejsze kategorie: specyfikatory dla poszczególnych kategorii klinicznych oraz inne określone i nieokreślone zaburzenia nastroju.

Przebudowując zawartość rozdziałów usunięto przede wszystkim kategorię pojedynczego epizodu maniakalnego/hipomaniakalnego (F30 w ICD-10).

Tym samym epizod maniakalny/hipomaniakalny może być rozpoznawany wyłącznie w przebiegu zaburzenia dwubiegunowego, co oznacza, że samo wystąpienie takiego epizodu jest równoznaczne z występowaniem zaburzenia dwubiegunowego.

Zmienia to zasadniczo kryteria rozpoznania samej choroby dwubiegunowej – zgodnie z ICD-11, aby rozpoznać to zaburzenie wystarczy potwierdzić obecność (aktualnie lub w przeszłości) jednego epizodu maniakalnego/mieszanego. Oznacza to, iż kryteria rozpoznania zaburzenia dwubiegunowego zawarte w ICD-11 i DSM-5 upodobniły się do siebie. Również pozycja zaburzenia (afektywnego) dwubiegunowego typu II (dotychczas nieobecnego w ICD) wygląda obecnie tak jak w DSM– zostało ono mianowicie wprowadzone do ICD-11 jako odrębna podkategoria.

W trzecim podrozdziale dotyczącym zaburzeń nastroju zamieszczono specyfikatory, które podnoszą do rangi niemal odrębnych kategorii zjawiska takie jak „rapid cycling” (szybka zmienność faz), melancholia lub sezonowość wahań nastroju. Autorzy ICD 11 zwracają uwagę, że w przypadku szybkich zmian faz (epizody trwające kilka dni) właściwe jest rozpoznawanie epizodu mieszanego, a nie „rapid cycling” (czyli tzw. ultra-rapid cycling). W ICD 10 przewidywano możliwość występowania nawet czterech epizodów choroby w miesiącu, przewidując dla takiego przebiegu określenie „ultra-rapid cycling” (F31.8). ICD 11 nie odżegnuje się bezpośrednio od takiego sformułowania, jednak w klasyfikacji nie zostało ono użyte i wydaje się, że intencją autorów było położenie akcentu na „zaburzenia mieszane”.

Jedną ze znaczących zmian, które wprowadzono do omawianego podrozdziału było usytuowanie w podgrupie zaburzeń depresyjnych kategorii mieszanego zaburzenia depresyjnego i lękowego depresyjnych [org. Mixed depressive and anxiety disorder, 6A73]. Jest to kategoria tradycyjnie kojarzona z grupą zaburzeń nerwicowych (F40-F48, tradycyjnie nazywana była „depresją nerwicową”). Obecnie zdecydowano się na włączenie tych zaburzeń do kategorii zaburzeń nastroju, zasadniczo uważanej za kategorię zaburzeń endogennych.

Pewne niejasności budzi zagadnienie rozpoznawania epizodu maniakalnego (i tym samym zaburzenia dwubiegunowego) jako reakcji na leczenie przeciwdepresyjne.

Wytyczne dotyczące korzystania z ICD-11, wydane przez Global Clinical Practice Network, czyli grupę zrzeszającą profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym powołaną przez WHO, zawierają informację, zgodnie z którą objawy maniakalne, występujące podczas leczenia przeciwdepresyjnego i przekraczające swym nasileniem efekt, którego moglibyśmy się spodziewać w związku z rozpoczęciem takiego leczenia należy zaklasyfikować jako epizod maniakalny. Byłoby to także zgodne z DSM-5. Jednak w oficjalnie opublikowanej wersji ICD 11 nie znalazłem takiej informacji, choć bardzo szukałem, bo to ważna sprawa.

W podrozdziale dotyczącym epizodu depresyjnego wprowadzono podział objawów na trzy grupy: objawy afektywne, objawy poznawczo-behawioralne i objawy neurowegetatywne. Wyraźnie podkreślono znaczenie takich objawów jak zaburzenia koncentracji i uwagi oraz znaczne trudności w podejmowaniu decyzji. Zwraca uwagę fakt, iż w ICD-11 wśród objawów depresji nie pojawia się anhedonia, która w ICD 10 była wymieniana jako bardzo ważny objaw. W ICD 11 użyto sformułowania „znacząco zmniejszone zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności w związku z aktywnościami”, jednak samo określenie „anhedonia” nie zostało użyte.

W części „dodatkowe objawy kliniczne” wyraźnie zaznaczono, że depresji nie musi towarzyszyć obniżony nastrój, ponieważ u części pacjentów stwierdza się raczej drażliwość lub poczucie zobojętnienia i pustki, a nie smutek lub depresyjne obniżenie nastroju.

W opisie zaburzeń graniczących z epizodem depresyjnym autorzy zwracają uwagę, że możliwe jest rozpoznanie depresji także wówczas, gdy miała ona możliwą do zidentyfikowania przyczynę (kiedyś stan taki opisywano jako „depresję reaktywną”)., choć z drugiej strony normalna (nie przedłużona) reakcja żałoby nie powinna być określana jako depresja.

W opisie zaburzenia depresyjnego nawracającego (które, tak w ICD 10, należy rozpoznać już w przypadku wystąpienia drugiej depresji, jeśli w przeszłości nie obserwowano manii lub hipomanii) zamieszczono możliwość rozpoznawania epizodu depresji umiarkowanego z objawami psychotycznymi. W ICD 10 przewidywano możliwość wystąpienia objawów psychotycznych jedynie jako towarzyszących ciężkiemu epizodowi depresji. Innymi słowy autorzy ICD 10 uważali, że wystąpienie zaburzeń psychotycznych jest możliwe tylko w przypadku ciężkiej depresji. ICD 11 odchodzi od takiego postawienia sprawy.

W ICD 10 wspomniano melancholię jako rodzaj epizodu depresyjnego, ale nie znalazłem szczegółowego opisu takiego przebiegu. W ICD 11 wymieniono wyraźnie objawy występujące w melancholii: brak zainteresowania lub odczuwania przyjemności w związku z aktywnościami; brak reakcji emocjonalnej na zazwyczaj przyjemne bodźce lub okoliczności; wczesne poranne budzenie się – co najmniej 2 godziny przed zwykłym czasem obudzenia; większe nasilenie objawów depresji w godzinach porannych; wyraźne spowolnienie lub niepokój psychoruchowy; wyraźne zmniejszenie apetytu lub zmniejszenie masy ciała.

Autorzy ICD 11 zwracają uwagę, że u większości chorych z depresja nawracającą w ciągu życia występują nie więcej niż cztery fazy depresyjne. Nie stwierdzono co prawda, że występowanie dużej liczby faz depresyjnych wyklucza rozpoznanie zaburzenia depresyjnego nawracającego, ale stwierdzenie takiego faktu powinno co najmniej zastanawiać (skoro „u większości pacjentów” epizodów depresyjnych jest zdecydowanie niewiele!). Jako poszlaki wskazujące na większe ryzyko zmiany przebiegu choroby z zaburzenia depresyjnego nawracającego na chorobę dwubiegunową (teraz już można tak oficjalnie pisać!) wymieniono młodszy wiek zachorowania, występowanie choroby dwubiegunowej w rodzinie oraz występowanie objawów psychotycznych.

 

 

Komentarz czyli czy jest bezpiecznie?

Międzynarodowa Klasyfikacja ICD-11 rodziła się bardzo powoli. Nie wiem czy w bólach, ale przypuszczam, że, przynajmniej w przypadku części autorów, tak.

Doprowadziło to w rezultacie do sytuacji, w której wielokrotnie zapowiadano, że już za chwilę ICD-11 się ukaże, a potem tę chwilę przekładano na jakąś inną chwilę. W efekcie już pięć lat (!!!) temu na łamach Psychiatrii Polskiej omawiano klasyfikację, której nadal jeszcze nie było (!) (Sampogna G. Psychiatr Pol. 2017 Jun 18;51(3):397-406. doi: 10.12740/PP/73721).

Trudno powiedzieć czy czekaliśmy na tę klasyfikację z wielką niecierpliwością. Trzeba by dokładnie określić, kto to „my” w tym kontekście?

Mam silne i nieodparte wrażenie, że większość lekarzy nie przywiązuje zbyt dużej wagi do klasyfikacji. Mam też nadzieję, że pacjenci takiej wagi nie przywiązują wcale, bo klasyfikacje nie są potrzebne pacjentom. Myślę, że spokojnie można przyznać, iż klasyfikacje (nie tylko psychiatryczne czy medyczne rzecz jasna) nie muszą budzić entuzjazmu, ale mimo to są bardzo pożyteczne. Pytanie – czy naprawdę są?

Moim zdaniem ICD 11 jest klasyfikacją pożyteczną w tym znaczeniu, że wprowadza zmiany na lepsze w porównaniu do swojej poprzedniczki czyli ICD 10. Dobrze się stało, że enigmatyczne „zaburzenia afektywne”, określenie, które rozumiała jedynie część psychiatrów (bez przesady!), zostały zastąpione przez oczywiste zupełnie „zaburzenia nastroju”.

Afekt to przecież, przynajmniej w polskiej psychopatologii, emocja krótkotrwała, więc dotychczasowe określenie było zupełnie nieadekwatne.

Co prawda w angielskiej terminologii jest chyba inaczej, więc to, że nam się „uzgodniła” terminologia z polskim nazewnictwem to chyba raczej przypadek niż przemyślany zabieg. W każdym razie ta zmiana nazwy jest dobra, nawet jeśli pociąga za sobą konieczność zmiany nazwy mojego ukochanego oddziału F7 (Oddział Chorób Afektywnych). Obecnie powinien to być Oddział Zaburzeń Nastroju. Jakoś dziwnie.

Jeszcze lepiej, że choroba afektywna dwubiegunowa typu drugiego zyskała samodzielną rację bytu. Myślę, że chyba każdy doświadczony klinicysta w jakimś momencie swojego życia zawodowego miał przynajmniej podejrzenie, że choroba afektywna dwubiegunowa typu pierwszego i typu drugiego to dwa zupełnie inne zestawy problemów (niezależnie od możliwej wspólnej etiopatogenezy). Mam swoją koncepcję na temat całkowitej odrębności dwóch typów choroby dwubiegunowej (teraz już bez dodatku „afektywnej”). Jeśli Redaktor Naczelny dopuści, to felieton na ten temat powinien się znaleźć jeszcze w tym numrze Psychiatry…

Muszę także przyznać, że odetchnąłem z ulgą po przeczytaniu, iż polekowa zmiana fazy na maniakalną będzie jednoznacznie uważana za objaw choroby dwubiegunowej. Moje wieloletnie obserwacje zdecydowanie potwierdzają słuszność takiego rozwiązania – jeśli ktoś nie ma w swoim repertuarze psychicznym hipomanii, to z pewnością jej nie ujawni po lekach, a jeśli ma – to zapewne ma też chorobę dwubiegunową. Wydaje mi się to nieodparcie logiczne. Niestety w ostatecznej wersji klasyfikacji nie znalazłem takiego stwierdzenia.

Zniknięcie określenia „ultra-rapid cycling” przyjąłem z radością. Nigdy nie lubiłem tego określenia, które jakoś trąci nakręcana kaczuszką Kartezjusza. Tak jakby można było wszystkie te szybkie drgania wiarygodnie policzyć. Jest to jakieś takie nieprzyzwoite. Określenie tych zmian jako „epizodu mieszanego” jest z pewnością lepsze. Oczywiście zakładając, ze nie są to zaburzenia osobowości (bo często są).

Bardzo dobrze, że podkreślono możliwość niewystępowania obniżonego (lub depresyjnego, bo to chyba niedokładnie to samo..) nastroju u pacjentów z depresją. Od dawna podkreślam, że identyfikowanie smutku i depresji jest niesłuszne i niebezpieczne. W ICD11 uwzględniono nastrój dysforyczny i obojętny.

Zgodna z obserwacjami klinicznymi jest także możliwość wystąpienia objawów psychotycznych nie tylko w ciężkiej, ale także umiarkowanej depresji. Ja poszedłbym nawet jeszcze dalej – moim zdaniem także w łagodnej depresji mogą występować zaburzenia myślenia co najmniej graniczące z urojeniami. Bardzo typowe jest na przykład mylenie skutków i przyczyn – „kiedy brałam mniejszą dawkę leków, to czułam się dobrze, więc skoro teraz czuję się wyraźnie gorzej, to trzeba zmniejszyć dawkę leków, bo właśnie jak była mniejsza to było lepiej!”. Może to nie jest urojenie, ale zaburzenie logicznego myślenia z pewnością tak! A takie zdania można usłyszeć od osób będących w łagodnej depresji. Moim zdaniem depresja to głównie choroba myślenia, a nie odczuwania. Mam wrażenie, że ICD 11 podąża za taką intuicją. Albo czytam katatymicznie.

Zaginięcie „anhedonii” może się wydać zastanawiające. Jednak ja po niej nie będę płakać, bo to wątpliwy konstrukt. Miałem wrażenie, ze autorzy poprzedniej klasyfikacji byli do anhedonii przywiązani (choć oczywiście było to przywiązanie pozbawione przyjemności..), ale uważam, że niesłusznie. W ICD11 oczywiście wymienia się nadal „znaczne obniżenie przyjemności”, ale jeśli mamy być ściśli, to taki stan należałoby nazywać „dyshedonią”. Anhedonia oznaczałaby przecież całkowity brak przyjemności (przez analogię do określeń „aplazja” i „dysplazja”). Rzeczywiście, w praktyce klinicznej spotykamy się co najwyżej z „dyshedonią”, a na pewno nie „anhedonią”.

Nie mówiąc już o tym, a pisaliśmy na ten temat z prof. Bieńkowskim, że chodzi tu jedynie o „dyshedonię” motywacyjną (czy też wolicjonalną), a nie konsumacyjną. To znaczy, że pacjent nie ma chęci do szukania przyjemnych bodźców, ale nadal ma możliwość ich przeżywania! Postulowaliśmy więc określenie „abulia”, zamiast „anhedonia”.

Moim zdaniem dobrze się stało, iż zwrócono w ICD11 uwagę na to, że u większości pacjentów z zaburzeniem depresyjnym nawracającym liczba epizodów depresji w całym życiu nie przekracza czterech! W praktyce klinicznej niezwykle często spotykam się z sytuacją, w której pacjent nawet nie jest w stanie policzyć ile razy miał depresje (ponieważ było ich tak dużo!!), a mimo to ma nadal rozpoznawaną depresję nawracającą. Jest mało prawdopodobne, żeby było to dobre rozpoznanie. Autorzy ICD11 zwracają na to uwagę delikatnie, lecz moim zdaniem wyraźnie. Ja zawsze tak mówiłem, ale mi nikt nie wierzył. ICD 11 pewnie uwierzyć łatwiej, ale trzeba znaleźć ten zapis małymi literkami. Ja musiałem zmieniać okulary…

Przypuszczam, że trochę trudno się te wszystkie rozważania czyta, ale taka jest specyfika klasyfikacji i ich oceniania. Mimo wszelkich trudności uważam, że ostatecznie – „jest bezpiecznie”!

Dostaliśmy do rąk model działający i nadający się do użytku. Poza kodowaniem, którego nie rozumiem ani w ząb, reszta wygląda całkiem przyjaźnie, a koncepcje (przynajmniej w zakresie zaburzeń nastroju) odzwierciedlają bardziej niż dotąd codzienne, kliniczne doświadczenia. A czy nie o to tu chodzi? No przecież o to.

 

 

 

---

tagi: icd11  klasyfikacja  zaburzenia nastroju 

	lukasz-swiecicki
	19 maja 2022 12:25

3     776    7 zaloguj sie by polubić