Trzecia część krótkiego cyklu o badaniu dotyczy wywiadu od osób bliskich.

Ten element badania jest dość często zaniedbywany, ponieważ często nie jest łatwy do przeprowadzenia.

Bliscy mogą być niedostępni, pacjent może sobie nie życzyć, żebyśmy z nimi rozmawiali, czy wreszcie - mogą oni niewiele o pacjencie wiedzieć (choć często myślą, że "wiedzą wszystko").

Tymczasem jest to element bardzo ważny, może nawet być niezbędny jeśli chodzi o możliwość ustalenia trafnego rozpoznania.

Poddaję to także pod uwagę ewentualnym "bliskim", którzy być może przeczytają to, co napisałem...

Czego muszę się dowiedzieć od osób najbliższych pacjenta?

Czemu od najbliższych a nie po prostu od rodziny?

Chodzi o osobę lub osoby, które naprawdę wiedzą coś o pacjencie czyli na stałe z nim mieszkają, albo przynajmniej bardzo często widują i to najlepiej od dłuższego czasu.

Stopień pokrewieństwa lub fakt pozostawania w formalnym związku nie mają z tym oczywiście nic wspólnego. Dobrze jest to jasno ustalić na początku rozmowy, ponieważ czasem osoby, które zgłaszają się w celu udzielenia wywiadu i są bliskimi krewnymi w rzeczywistości mają z pacjentem bardzo luźny kontakt i zmobilizowały się jedynie w obliczu kryzysu, lub, co gorsza, ze względu na jakieś rodzinne rozgrywki.

Osobie naprawdę bliskiej powinniśmy zadać pytanie:

- Czy okresy kiedy nie ma depresji to okresy zdrowia, stany takie jak kiedyś?

W przeciwieństwie do samych pacjentów osoby bliskie dobrze pamiętają stany podwyższonego nastroju, czasem o wiele lepiej niż by sobie tego życzyły, co wcale nie znaczy, że chętnie na ten temat porozmawiają. Problemy z uzyskaniem wiarygodnej relacji mogą być różne.

Z jednej strony niechęć do opowiadania o pacjencie rzeczy, które mogłyby postawić go w złym świetle, zwłaszcza jeśli traktuje się okresy podwyższonego nastroju nie jak chorobę, a jak złe zachowanie.

Z drugiej strony osoby bliskie bywają „uczulone” na pacjenta, szczególnie jeśli rzeczywiście mamy do czynienia z chorobą afektywną dwubiegunową, i mogą każde niestandardowe zachowanie traktować jako „górkę”, dzieje się tak zwłaszcza po wielu latach choroby, kiedy praktycznie każde „złe zachowanie”, (a kto z nas może powiedzieć, że nigdy w życiu nie zachował się w sposób naganny?), jest kwalifikowane jako „górka”, którą powinien zająć się lekarz.

Z tego względu w pytaniu nie ma żadnej sugestii co do natury okresów pomiędzy depresjami, a jeśli już to jest to sugestia mówiąca o zdrowiu.

A jeśli zdaniem osoby udzielającej wywiadu nie jest to zdrowie to czemu? Jakie są różnice?

Na przykład – tu czas na pytanie drugie:

- Czy były zachowania nietypowe dla pacjenta, niepasujące do niego?

Próba całościowego opisania zachowań, osobowości czy charakteru dowolnego człowieka to zadanie bardzo ambitne.

Prawdę mówiąc z punktu widzenia badania psychiatrycznego zbyt ambitne, a więc nie ma potrzeby zadania takiego rozwiązywać. Lekarza, który stara się ustalić rozpoznanie powinno raczej interesować to, co odbiega od wzorca danej osoby, a nie to co być może odbiega od jakiegoś wzorca idealnego, jeśli taki w ogóle istnieje.

Być może, że pacjent zawsze był człowiekiem ekscentrycznym, a jego zachowania mocno dziwiły innych, jednak osoby bliskie będą z dużym prawdopodobieństwem umiały powiedzieć czy od kiedy zachorował nie stał się jeszcze jakoś inaczej dziwny i na czym ta dziwność polega.

Interesują nas zwłaszcza okresy nietypowych zachowań trwające dłużej – co najmniej przez kilka dni. Na przykład niezwykła hojność, nietypowa dla pacjenta przyjacielskość, wielka rozmowność, pracowitość przejawiana w sposób zastanawiający i w niezwykłych porach doby (np. nocą) itp.

Stwierdzenie takich przejawów, przez ostrożność diagnostyczną nie nazywajmy ich objawami, to jeszcze żaden dowód, ale jednak poważna przesłanka.

Trzecie ważne pytanie, które powinniśmy zadać brzmi:

- Czy były problemy z prawem?

To delikatne pytanie, jest jednak ważne i nie można go uniknąć. Podczas 159 zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) Calabrese przedstawił propozycję kwestionariusza służącego poprawie rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej. Autor stwierdził, że stwierdzenie występowania w przeszłości problemów z prawem jest jedną z głównych zmiennych pozwalających z dużym prawdopodobieństwem na stwierdzenie, że dana osoba z chorobą afektywną cierpi na dwubiegunową postać tej choroby. Nie znaczy to oczywiście, że wszyscy pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową popadają w konflikty z prawem, jednak z pewnością w okresach hipomanii i manii prawdopodobieństwo takich kolizji zdecydowanie wzrasta. Są to najczęściej problemy typu prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu, przekraczanie dozwolonej prędkości, impulsywne kradzieże, nieprzemyślane zaciąganie długów i płynące z tego konsekwencje, niekiedy również przemoc domowa. Ważne jest ustalenie, że podobny wzorzec występowania problemów pojawia się okresowo i wiąże z występowaniem innych przejawów/ objawów manii lub hipomanii.

Czego muszę się dowiedzieć od osób najbliższych pacjenta?

1. Czy okresy kiedy nie ma depresji to okresy zdrowia, stany takie jak kiedyś?

2. Czy były zachowania nietypowe dla pacjenta, niepasujące do niego?

3. Czy były problemy z prawem?

Mam świadomość, że proponowana przez mnie „lista sprawdzająca”, która w żadnym wypadku nie jest kwestionariuszem i nie rości sobie takich pretensji, jest redukcjonistyczna.

Z całą pewnością można wskazać wiele zagadnień, które nie zostały ujęte w „dziewięciu pytaniach”.

Przykład pierwszy z brzegu to choćby występowanie zaburzeń dwubiegunowych w rodzinie.

Wydaje mi się jednak, że redukcjonizm taki jest uzasadniony.

Jedną z przyczyn problemów w rozpoznawaniu choroby afektywnej dwubiegunowej, problemów, które rzeczywiście występują i są naprawdę częste, jest zbyt skomplikowane i równocześnie zbyt chaotyczne podejście do badania psychiatrycznego.

Sądzę, że odpowiednie zorganizowanie pewnego elementu myślenia diagnostycznego – zgodnie z prezentowana tu propozycją ograniczenie tego myślenia do spraw jednocześnie najważniejszych i najtrudniejszych do ustalenia, może znacznie usprawnić proces rozpoznawania choroby afektywnej dwubiegunowej.

---

tagi: depresja  choroba afektywna dwubiegunowa  wywiad z bliskimi 

	lukasz-swiecicki
	20 listopada 2024 17:12

2     420    9 zaloguj sie by polubić