Jak badać osoby z depresją - część pierwsza czyli o co mam pytać samego siebie?
Jak badać osoby z depresją i choroba afektywną dwubiegunową część pierwsza – czyli o co mam pytać samego siebie?
Mam świadomość, albo przynajmniej ją czasem miewam, póki mi się coś nie pokręci, że nie prowadzę bloga dla młodych psychiatrów. Jakkolwiek wiem, że młodzi psychiatrzy też tu zaglądają. Bardzo się z tego cieszę i zapraszam, żeby nadal to robili. Jednak niewątpliwie – to nie jest większość Czytelników. Dlaczego więc mielibyście czytać tekst dotyczący badania psychiatrycznego?
Po pierwsze – oczywiście nie musicie go czytać, możecie poczekać na następny. Będzie o obrączkach, ślubach i takich tam. W zasadzie taki klasyk jak dla mnie.
Ale po drugie – jednak bardzo wielu z nas jest albo dotkniętych bezpośrednio jakimiś problemami związanymi z depresją, albo ma takie osoby w rodzinie. Wydaje mi się, że jeśli takie osoby będą wiedziały w jaki sposób myśli psychiatra (ja tu występuję jako typowy psychiatra, mam nadzieję) i jak podejmuje decyzje, to może im to pomóc w zrozumieniu tego, po co zadaję im pewne pytania i jakie są moje intencje.
Myślę, że to argumenty usprawiedliwiające ten felieton (to nie jest prawdziwy felieton, ale tak go nazywam, żeby nikogo nie płoszyć). Nie zmieszczę się w jednym odcinku, więc pewnie będą dwa, a może nawet lepiej, żeby były trzy? Proponuje podział na trzy zagadnienia:
- O co muszę zapytać samego siebie w związku z tym pacjentem?
- O co muszę zapytać pacjenta?
- Czego muszę się dowiedzieć od osób najbliższych pacjenta?
Zebranie danych, które można uporządkować zgodnie z tymi pytaniami zazwyczaj wystarczy do podjęcia decyzji diagnostycznej (to znaczy rozstrzygnięcia czy mamy do czynienia z chorobą afektywną i czy jest ona jedno- czy dwubiegunową formą choroby). Z drugiej strony zaniedbanie zebrania tych danych (lub rzadziej – niemożność ich zebrania) najczęściej uniemożliwi podjęcie prawidłowej decyzji.
O co muszę zapytać samego siebie w związku z tym pacjentem?
Oczywiście ten punkt można zatytułować zupełnie inaczej. Chodzi w nim o różnego rodzaju dane z wywiadu i dokumentacji, myślę, że sformułowanie „spytać samego siebie” jest odpowiednie dlatego, że wszystkie dane z dokumentacji przechodzą najpierw obróbkę i filtrację w moim umyśle i stamtąd ostatecznie wydobywam odpowiedź. Innymi słowy chcę przez to podkreślić, że konieczne jest bardzo dobre i w pewnym sensie osobiste poznanie pacjenta. Chcę pokazać jak staram się myśleć.
Pierwsze pytanie, które trzeba koniecznie zadać sobie samemu zanim rozpocznie się prawdziwy proces diagnostyczny, jest pytaniem zupełnie elementarnym:
- Czy badana przez mnie osoba z depresją (bo zakładamy, że mamy do czynienia z taką właśnie sytuacją) jest osobą z chorobą afektywną?
Nieszczęsny termin „duża depresja”, który zrobił wielką karierę w obu panujących systemach diagnostycznych (ICD i DSM) wprowadza tu duże zamieszanie. Trzeba pamiętać, że stwierdzenie dużej depresji w żaden sposób nie uprawnia do rozpoznania choroby afektywnej. Jeśli nie mamy do czynienia z chorobą, w przebiegu której występują nawracające epizody czy też fazy zaburzeń, albo jeśli nie jesteśmy w stanie orzec czy z taką chorobą mamy do czynienia, to pytanie o to czy jest to choroba jedno- czy dwubiegunowa jest oczywiście bezzasadne. Niby to jasne, ale tak wielu osobom jakoś umyka. Inaczej można powiedzieć tak: nie wszystko co można nazwać depresją można również określić jako „chorobę depresyjną” czy też „depresję jako chorobę”. Ostatecznie na Żuławach też jest depresja…
Wydaje się to oczywiste, a jednak bardzo wiele osób rozpoznaje „chorobę afektywną jednobiegunową” lub bardziej nowocześnie „zaburzenie depresyjne nawracające” w sytuacji, kiedy pacjent miał tylko jedną depresję.
Wydaje się, że przyczyną tak prostej pozornie pomyłki może być niewystarczająco wnikliwe zebranie wywiadu. To co pacjentowi wydaje się kolejnymi fazami choroby może być w rzeczywistości tylko okresami niepełnych popraw i pogorszeń. Przyczyn takiego wahającego się przebiegu może być bardzo wiele począwszy od niewłaściwego leczenia (zbyt wczesne odstawianie leku, niestosowanie się do zaleceń lekarza, stosowanie zbyt niskich dawek itp.), aż do długotrwałego utrzymywania się czynnika podtrzymującego depresję (najczęściej jest to specyficzna sytuacja rodzinna lub zawodowa, o której lekarz nie wie lub wie zbyt mało).
Drugie pytanie, które należy zadać samemu sobie brzmi równie banalnie:
- Czy mam wystarczająco dużo danych, aby dobrze zrozumieć sytuację?
Trzeba bezwzględnie pamiętać nie tylko o dokładnym, bardzo dokładnym, zbadaniu pacjenta, ale także o zebraniu dotychczasowej dokumentacji i zebraniu danych od osoby lub osób najbliższych. Doświadczenie uczy, że zwłaszcza przegląd starej dokumentacji jest zajęciem pracochłonnym i nużącym, z którego chętnie byśmy zrezygnowali. Rzeczywiście zapoznawanie się z częściowo nieczytelną (warto o tym pamiętać prowadząc dokumentację swoich pacjentów!) i często mało wnoszącą starą dokumentacją wydaje się czynnością mało istotną.
Tymczasem w starych zapiskach niemal zawsze można znaleźć cenne informacje. Dane znalezione w starych historiach choroby należy traktować z szacunkiem – jeśli kiedyś koleżanka/ kolega psychiatra uznał, że stan ten należy określić tak, a nie inaczej – to widocznie miał jakiś powód, mógł się mylić, ale to trzeba dopiero wykazać.
Trzecie pytanie jest sformułowane najbardziej ogólnie;
- Czy wiem czego szukać?
Odpowiedź na to pytanie jest w warstwie koncepcyjnej prosta – w zebranych przez siebie danych mam szukać dowodów na to, że w przeszłości u pacjenta występowały okresy (epizody) manii lub hipomanii. Interesuje mnie tylko odpowiedź na to pytanie, ponieważ odpowiedzi na pytanie o depresje już sobie udzieliłem zastanawiając się nad pytaniem pierwszym. Poza tym stwierdzenie manii lub hipomanii zasadniczo wystarcza dla rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej (por. kryteria rozpoznawania w ICD-10). Nie trzeba się tylko nastawiać na to, że epizod, którego poszukujemy będzie typową manią/ hipomanią euforyczną. Może tak być, ale wcale nie musi i często nie jest.
Oczywiście warto by jeszcze wiedzieć, co to niby jest epizod manii lub hipomanii. O tym postaram się napisać w którymś z następnych odcinków. Tu tylko przypominam (sobie też), że stwierdzenie takiego okresu oznacza ni mniej ni więcej tylko rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej!
Tymczasem w praktyce spotykam się, zupełnie nierzadko!, z sytuacją, kiedy w epikryzie lekarz opisuje ewidentną fazę maniakalną, następnie nazywa ją „faza maniakalna”, a następnie nadal rozpoznaje chorobę afektywną jednobiegunową!! To zupełnie jakby Adam w Raju na prośbę Jahwe nazwał zebrę zebrą, a potem wziął kartkę i postawił ptaszka w rubryce „konie”!! Sam Pan Bóg by się wściekł na takie praktyki.
To chyba mnie trochę tłumaczy. Mam nadzieję… A w części drugiej zajmę się tym, o co należy pytać pacjenta.
tagi: depresja chad badanie
|
lukasz-swiecicki |
| 18 lutego 2022 17:14 |