Jak badać osoby z depresją i chorobą afektywną dwubiegunową – część druga: O co muszę zapytać pacjenta?

Każdy psychiatra dobrze zna zasady zbierania wywiadu, chciałbym jedynie zwrócić uwagę na zagadnienia według mnie kluczowe, jeśli chodzi o zbieranie danych, które w następnym etapie będą użyteczne dla podjęcia decyzji czy mamy do czynienia z chorobą afektywną dwubiegunową. Pierwsze pytanie, które należy zadać pacjentowi brzmi:

- Kiedy zaczęła się choroba?

Pytanie jest krótkie, jednak odpowiedź często niełatwa, za to dająca wiele do myślenia. Oczywiście pytanie w żadnym wypadku nie dotyczy pierwszego kontaktu pacjenta z psychiatrą – ten fakt jest najczęściej udokumentowany i łatwo umiejscowić go w czasie, ale też często nie ma wcale większego znaczenia. Założenie, że człowiek poszedł do psychiatry wtedy, gdy zaczęły się jego problemy lub gdy stały się one bardzo silne, jest pozornie logiczne, ale w rzeczywistości niezwykle często błędne.

Może krótka przerwa na anegdotę – całkowicie prawdziwą. Przysięgam.

Przyszedł do mnie mężczyzna w sile wieku (czyli ok. 60), aby poradzić się w sprawie 80 letniego ojca. – Co dolega ojcu?

- Ojciec uważa, że sąsiedzi z góry napromieniowują jego działa, co powoduje u niego bardzo przykre odczucia.

- A kiedy to się zaczęło?

- Dokładnie nie wiem. Jakieś 30 lat temu.

-???? A czemu pan przychodzi teraz?

- A bo wie pan doktor, to było tak. Ojciec miał zawsze sposób na to promieniowanie, bo zakładał sobie wiadro na głowę i to mu ekranowało. Więc nie było praktycznie problemu.

- A teraz jest?

- No teraz jest. Bo się uparł, że mu brzuch promieniują.

- A jaka to różnica?

- No jak to? A jak na brzuch ma wiadro założyć?

- Czyli nie może sobie z tym poradzić?

- No gdzie nie może? Radzi sobie. Stawia sobie na brzuchu miskę z wodą.

- Acha, a to nie pomaga?

- A czemu ma nie pomagać, pomaga. Tylko ojciec się w nocy kręci, woda się wylewa i żona mi się wścieka! To przyszedłem po pomoc.

No i co? Pierwsza wizyta u psychiatry po 30 latach choroby…

Interesuje nas więc co innego. Po pierwsze czy w ogóle możemy mówić o początku choroby? U osób z osobowością nieprawidłową bardzo często trudno coś takiego wyróżnić i dowiemy się, że pacjent „zawsze był chory” albo też „nigdy nie był w pełni zdrowy”.

Po drugie chcemy się dowiedzieć czy są mocne argumenty (bo dowodów w sensie dokumentacji najczęściej nie ma) świadczące za tym, że choroba rozpoczęła się wcześnie – tzn. w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. W przypadku choroby afektywnej (a odpowiedzieliśmy już sobie na pytanie, że z taką chorobą mamy do czynienia) wczesny początek bardzo poważnie przemawia za chorobą afektywną dwubiegunową – pod warunkiem, że nie chodzi o nierozpoznane zaburzenia osobowości (McElroy i wsp., Suppes i wsp., Carlson i wsp., Judd i wsp., Kupfer i wsp. 2001; 8). Częstą odpowiedzią na pytanie kiedy zaczęła się choroba jest – „nie pamiętam”. Trzeba starać się przypomnieć pacjentowi ten moment nawiązując do różnych ważnych wydarzeń życiowych typu matura, studia, wstąpienie w związek małżeński, stan wojenny, początek pandemii itp.

Drugie pytanie jest zwykle równie trudne dla chorych:

- Ile było nawrotów?

Także w tym pytaniu kryją się liczne pułapki. Stosunkowo częsta odpowiedź brzmi: „tak dużo, że nie można policzyć”. Nie możemy zadowolić się tego typu odpowiedzią, dopóki nie ustalimy co pacjent rozumie jako nawrót.

Trzeba wykluczyć takie sytuacje, w których osoba udzielająca wywiadu liczy jako nawrót każde pogorszenie – z naszego punktu widzenia istotne są pogorszenia, które były przedzielone wystarczająco długimi okresami poprawy (remisji). Wystarczająco długo to w tym kontekście około 6 miesięcy. Wyznaczenie takiej granicy czasowej zostało uzasadnione empirycznie, choć nie ma potrzeby przestrzegania tego wymagania z aptekarską dokładnością.

Druga dość często spotykana odpowiedź brzmi – dotychczas w ogóle czułem się dobrze. Dokładniejsze zbadanie zawartości znaczeniowej tego stwierdzenia zwykle wskazuje, że wcale tak nie było.

Policzenie epizodów jest niezwykle istotne ponieważ liczne badania (Perris i wsp., Angst i wsp., Zis i wsp. 9, 10, 11) wskazują, że u 80-90% osób z ChAD nawrotów jest dużo – przynajmniej 4-6, a zazwyczaj powyżej 7. Tymczasem w chorobie afektywnej jednobiegunowej nawrotów jest zazwyczaj niewiele – 3-4. Jeśli nawrotów jest bardzo dużo – 10 i więcej, rozpoznanie choroby jednobiegunowej staje się naprawdę bardzo mało prawdopodobne, na co wskazują nie tylko wyniki dobrych badań epidemiologicznych, ale także doświadczenia kliniczne.

Pytanie trzecie może się wydać zaskakujące:

- Jakie samopoczucie występuje wówczas, gdy skończy się depresja?

Rozumiem, że Czytelnik spodziewałby się raczej pytania o to, czy pacjent miał okresy podwyższonego nastroju lub czegoś w tym rodzaju. Z pewnością podczas badania takie pytanie padnie, ale większe nadzieje na uzyskanie przydatnej informacji wiążą się z zadaniem pytania bardziej w bardziej zawoalowanej formie. Znaczna większość osób z chorobą afektywną dwubiegunową nie ma wglądu jeśli chodzi o zespoły maniakalne, nie pamięta ich przeżywania (!) lub nie chce na ten temat rozmawiać z różnych innych powodów (por. świetne omówienie Goodwina i Jamison! 5). Tymczasem większość osób potrafi opisać co się z nimi dzieje bezpośrednio po zakończeniu depresji i nie ma oporów przed przedstawieniem takiej relacji. Dla zaburzeń dwubiegunowych charakterystyczne są:

- nagłe ustąpienie objawów – np. „i wtedy nagle wszystko ustąpiło”, „położyłem się spać ciężko chory i wstałem zdrowy”, „wszystko ustąpiło w jakiś cudowny sposób, jakby nożem uciął” – takich opisów nigdy nie usłyszymy od osób z chorobą afektywną jednobiegunową.

- poczucie radykalnej zmiany w stosunku do stanu poprzedniego – np. „w sposób oczywisty czuje się, że to nie depresja tylko zdrowie”, „nie ma wątpliwości, że człowiek wyzdrowiał”. Sytuacja taka prawie nigdy nie ma miejsca w osób z zaburzeniami jednobiegunowymi, którzy wspominają swój proces zdrowienia jako bardzo powolny i często w ogóle nie potrafią powiedzieć czy proces ten w ogóle się zakończył: „jestem prawie zdrowy”, „tak jakbym był zdrowy”, „niewiele mi brakuje do zdrowia” itp. W zaburzeniach dwubiegunowych człowiek wie i nie ma wątpliwości, w jednobiegunowych – nie wie czy wie.

- poczucie zmiany relacji z otoczeniem, często mylnie przypisywane otoczeniu – np. „nagle wszyscy zaczynają się ze mną kłócić”, „okazuje się, że przeszkadzam żonie” i najczęściej „rodzina woli, kiedy jestem w depresji bo wtedy NIE PRZESZKADZAM” (a w domyśle – jako ZDROWY przeszkadzam, nie jako człowiek w hipomanii tylko jako zdrowy, więc pytanie o zmiany faz nie ma sensu z punktu widzenia pacjenta).

Rozmowa z rodziną i osobami bliskimi będzie tematem ostatniej, trzeciej, części tego mini-poradnika.

 

 

---

tagi: depresja  badanie 

	lukasz-swiecicki
	19 lutego 2022 12:50

9     686    5 zaloguj sie by polubić