Izolacja i jej wpływ na psychikę człowieka

Motto

Po dokładniejszym rozważeniu okazuje się,

Że zmiany, którym, jak się wydaje, z upływem czasu uległ stan rzeczy

Nie wynikają z obrotu samych spraw,

Lecz odtwarzają tylko zmianę mojego poglądu

Franz Kafka Opowieści i przypowieści. PIW 2016

[To jest tekst, który napisałem na początku pandemii, więc może być trochę nieaktualny, a z drugiej strony teraz może i bardziej aktualny, jak się inaczej przeczyta.. Poza tym za długi. I za poważny. Przepraszam z góry].

Wstęp

Całe moje psychiatryczne życie, a więc niemal 35 lat, upłynęło pod hasłem wydobywania ludzi z izolacji społecznej, tłumaczenia im, dlaczego nie powinni być sami, a zwłaszcza dlaczego nie powinni lubić być sami – ponieważ jak wielu psychiatrów wychodziłem z założenia, że jeśli chorzy nie będą tego stanu lubili to będą go unikali, a więc skontaktują się z innymi członkami społeczności, co zawsze wydawało się jedna z głównych wartości. Pod koniec mojego zawodowego życia (niech będzie, że jest to początek końca) stanąłem przed wyzwaniem spojrzenia na izolację, jako na rzecz dobrą i korzystną z punktu widzenia społeczeństwa. Jest to dla psychiatry perspektywa niezwykła i powodująca niemal dosłownie zawrót głowy. A przecież kwarantanna, to rezygnacja z praw człowieka na rzecz praw społeczności. A więc z psychologicznego czy też socjologicznego punktu widzenia działanie antyspołeczne o prospołecznych skutkach. Nie jest zadaniem psychiatry snucie rozważań tego typu, ale po prostu nie mogę przejść do porządku nad tym, co jest dla mnie, w pełni ukształtowanego wokół psychiatrycznych odruchów, aż tak zadziwiające. W artykule chciałbym jednak wspomnieć przede wszystkim o tym, co do tej pory myśleli psychiatrzy na temat wpływu izolacji społecznej na psychikę. Ponieważ jestem psychiatrą, więc interesuje mnie zwłaszcza psychika osób, które już są chore czyli mają rozpoznany jakiś zespół psychopatologiczny. Odniesienie tych obserwacji czy wyników badań do sytuacji ludzi zdrowych poddanych izolacji obowiązkowej (bo przecież wcale niekoniecznie – przymusowej!) jest trudne i nie może być dokonane bezpośrednio, niemniej pewne analogie są prawdopodobne.

Wpływ izolacji społecznej na myśli i zachowania samobójcze

Wyniki badań dotyczą nie tyle izolacji społecznej wprowadzanej na zasadzie jakiejś decyzji zewnętrznej, ale raczej osamotnienia czy samotności. Myślę jednak, że można tu przeprowadzić pewna analogię, ponieważ odczucia związane z byciem samotnym (jeśli nie jest to samotność z wyboru, o czym wspomnę w dalszej części) powinno być zbliżone do emocji związanych z byciem odizolowanym na podstawie decyzji zewnętrznej. Naher i wsp. [1] opublikowali zupełnie niedawno (w styczniu tego roku, a więc niemal wczoraj, a przecież z obecnej perspektywy w innym świecie…) wyniki podłużnego badania dotyczące wpływu izolacji społecznej i statusu socjoekonomicznego na wskaźnik samobójstw w Niemczech. Autorzy badania przeanalizowali dane dotyczące aż 149033 samobójstw popełnionych w Niemczech w latach 1997 do 2010. Z przedstawionych wyliczeń wynika, że zwiększenie o 1% częstości samotnego zamieszkiwania zwiększa o 1,65% ryzyko samobójstwa. Samotność czy też izolacja wpływa, zgodnie z wynikami Nahera i wsp. Na ryzyko samobójstwa w stopniu większym niż bezrobocie. Zwiększenie dochodów ma z kolei pewne działanie ochronne, ale jest ono zdecydowanie mniejsze niż ryzyko związane z izolacją społeczną. Autorzy zastrzegają wprawdzie, że analiza danych dotyczących samotnego zamieszkiwania czy też izolacji społecznej była trudna m.in. ze względu na migrowanie ludności, jednak ich zdaniem w przyszłych badaniach należy uwzględnić ten czynnik jako jeden z najistotniejszych.

Wpływ samotności na jakość życia

Ocena wpływu samotności czy też izolacji społecznej na ryzyko popełnienia samobójstwa może być szczególnie trudna, ze względu na ogólne i dość oczywiste trudności metodologiczne związane z badaniami samobójstw w ogóle. Łatwiej zbierać informacje dotyczące wpływu izolacji na jakość życia. Jedną z nowszych publikacji na ten temat jest praca Świtaja i wsp. [2]. Badanie przeprowadzono w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Wzięło w nim udział 207 pacjentów z rozpoznanymi „psychozami nieafektywnymi”, co należy rozumieć zapewne jako psychozy z grupy schizofrenii, choć w I Klinice Psychiatrycznej, z której pochodzą autorzy, słowo „schizofrenia” zasadniczo nie jest używane. U badanych mierzono przy pomocy właściwych kwestionariuszy jakość życia, poczucie osamotnienia (izolacji społecznej) oraz depresję. Uczestniczący w badaniu lekarze psychiatrzy również oceniali u pacjentów poziom depresji oraz ogólne nasilenie objawów psychopatologicznych. Stwierdzono, że zarówno depresja jak i samotność istotnie wpływają na obniżenie jakości życia. Jednak po uwzględnieniu nasilenia samotności sama depresji miała stosunkowo niewielki wpływ. Inaczej mówiąc to samotność w znacznie większym stopniu niż depresja wpływała na jakość życia. Zauważono jednak, że im większe nasilenie depresji tym mniejszy odczuwalny wpływ samotności. Co najpewniej można rozumieć tak, że w miarę nasilania się depresji człowiek zanurza się w swoim własnym świecie, do którego dostęp jest coraz trudniejszy, nie ma więc paradoksalnie miejsca na samotność tam, gdzie jest całkowite zamknięcie – w tym sensie człowiek wydaje się odczuwać samotność jako swego rodzaju zmienna dynamiczną – odczuwa się wahania przepływu innych istnień w naszym życiu, ale kiedy ten przepływ zamiera całkowicie (jak w stuporze depresyjnym), to odczucie samotności zaczyna zanikać (skądinąd odczucie depresji również – depresje ocenia głównie obserwator zewnętrzny). Badania Świtaja i wsp. Rzucają dużo ciekawego światła na to zagadnienie.

Inny aspekt sprawy poruszono w kolejnym, bardzo świeżym badaniu opublikowanym przez Ko i wsp. [3]. W badaniu uczestniczyły mieszkające samotnie osoby w podeszłym wieku (średnia wieku badanych wynosiła ponad 77 lat), badanie przeprowadzono w Korei Południowej. Na podstawie osobistego wywiadu i szeregu kwestionariuszy oceniano poczucie samotności, depresję, funkcjonowanie poznawcze oraz jakość życia badanych osób. Wyniki badania wykazały, że istotne znaczenie ma płeć ankietowanych osób. Mężczyźni, którzy w badanej grupie stanowili zdecydowaną mniejszość (trochę ponad 20%) i byli nieco młodsi od badanych kobiet (średnio o 4 lata) w znacznie większym stopniu skarżyli się na samotność i depresję, oraz wynikające z tego myśli samobójcze. Kobietom dokuczały raczej niesprawność i zaburzenia funkcji poznawczych, a samotność nie była dla nich aż tak poważnym problemem.

Nieco inaczej pod tym względem wygląda sytuacja w grupie nepalskich nastolatków (także badanie z 2019 roku) [4]. W badanej grupie nepalskich uczniów z klas 7-11 (6531 osób) ponad 6% skarżyło się na poczucie samotności (izolacji społecznej), był to też czynnik istotnie wpływający na występowanie myśli samobójczych (zwiększenie ryzyka o ponad dwa razy w porównaniu z osobami, które nie czuły się samotne). Jednak w odróżnieniu do starszych Koreańczyków, w grupie nepalskiej zjawisko to w większym stopniu dotyczyło dziewcząt. Posiadanie trzech lub więcej bliskich przyjaciół (przyjaciółek) istotnie zmniejszało ryzyko myśli samobójczych (o ok. 70%!).

Izolacja jako zwiastun choroby

Izolacja społeczna, czy też samotność, może być nie tylko jedną z przyczyn pogorszenia jakości życia i stanu funkcjonowania, ale także zwiastunem nadchodzącej choroby. Wskazują na to wyniki badania przeprowadzonego przez Bucka i wsp. [5]. Autorzy zwracają uwagę na to, że wbrew przekonaniu wielu osób chorzy na schizofrenię wcale nie lubią samotności i nie jest ona ich wyborem, jest to raczej konsekwencja samej choroby. Mierzenie izolacji przy pomocy kwestionariuszy samooceny ma wyraźne ograniczenia (o czym wspominają także Świtaj i wsp.) ponieważ subiektywne poczucie izolacji lub samotności może rozmijać się wyraźnie z oceną obiektywną. Użycie smartfona (dopuszczalna jest także forma „smartfonu”, bardziej logiczna, ale rzadziej stosowana) pozwala na uzyskanie bardziej obiektywnych danych dotyczących izolacji. W badaniu Bucka i wsp. Wzięło udział 61 chorych na schizofrenię, których prowadzący badanie uznali za „zagrożonych nawrotem choroby”. Wszyscy badani otrzymali smartfony z zainstalowanym systemem CrossCheck, który odnotowywał częstość i długość rozmów telefonicznych i wiadomości sms. Odnotowywano „wydarzenia towarzyszące nawrotowi” takie jak hospitalizacja, pojawienie się myśli samobójczych, albo wystąpienie istotnego pogorszenia stanu psychicznego. Wyniki badania wykazały, że skrócenie czasu trwania rozmów wychodzących oraz zmniejszenie ich liczby stanowią wyraźne wskaźniki nawrotu choroby. Nie stwierdzono takiego związku w przypadku wiadomości tekstowych, a także w przypadku długości i częstości rozmów odbieranych przez pacjentów. Mogłoby to świadczyć, jest to mój wniosek, o tym, że izolacja w której pogrąża się chory nie jest jego wyborem. Jeśli ma szansę na kontakt, bo ktoś do niego dzwoni, to stara się z tej szansy skorzystać, ale sam ma ograniczone możliwości nawiązania rozmowy i łatwiej mu pisać. Moje własne doświadczenia kliniczne potwierdzają wyraźnie występowanie takiej prawidłowości. Wielu chorych pisze do mnie długie maile, niekiedy nawet codziennie, natomiast spontaniczne rozmowy telefoniczne należą do dużej rzadkości. Jest to oczywiście także część charakterystyki dawnego świata, w którym żyliśmy przed erą epidemii, w którym czas był tak mocno racjonowany, że nie mógł być wydatkowany na „niepotrzebne” rozmowy. Mam wrażenie, że to się teraz zmieni.

Izolacja jako chory wybór

O ile chorzy na schizofrenię nie wybierają izolacji, lecz „są wybierani” przez nią, pacjenci z zespołem hikikomori sami skazują się na samotność. Hikikomori to zespół opisany po raz pierwszy w Japonii, definiowany jako dobrowolna całkowita izolacja społeczna trwająca przynajmniej 6 miesięcy i obejmująca także rygorystyczne ograniczenie wszelkiej formy komunikacji ze światem. Zaburzenie to było opisywane także w innych częściach Świata i innych kręgach kulturowych. W opublikowanym miesiąc temu artykule Malagon-Amor i wsp. [6] przedstawiają obraz rodzin osób dotkniętych hikikomori w Barcelonie. Autorzy przeanalizowali 190 przypadków zespołu izolacji społecznej (hikikomori). Oceniono, że dynamika rodzinna była dysfunkcjonalna w przypadku ponad 60% badanych. U niemal 60% stwierdzono występowanie zaburzeń psychicznych w rodzinie, przy czym zdecydowanie najczęściej chodziło o występowanie zaburzeń afektywnych u matek pacjentów z hikikomori (ponad 40%!). Częste był też przypadki maltretowania w rodzinie (około 20%). Autorzy zwracają jednak uwagę, że pomimo tych obciążeń znaczna część pacjentów żyła ze swoimi rodzinami (choć izolując się także od nich), członkowie rodzin byli skłonni do udziału w terapii (w niemal 60% przypadków), to także członkowie rodzin byli tymi, którzy zainicjowali poszukiwanie pomocy. Wydaje się, że rodziny odgrywają bardzo dużą rolę w rozwoju i podtrzymywaniu zespołu hikikomori, to one powinny być także przedmiotem oddziaływań terapeutycznych. Ironia losu polega na tym, że w czasie kiedy wyniki badania były publikowane rządy na całym świecie zaczęły zachęcać, a wkrótce także zmuszać, do zbiorowego hikikomori..

Kwarantanna

Przystępując do pisania tego artykułu sądziłem, i ślad tego przekonania znajduje się we wstępie, że nie mamy jeszcze żadnych publikacji naukowych dotyczących obecnej sytuacji pandemii. Oczywiście myliłem się, ponieważ są już takie artykuły. Jak widać ludzkość zmieniła się, ale nie bardzo… Cokolwiek by się nie działo – ważne, żeby coś na ten temat napisać… No cóż, skoro tak być musi.

Już na początku lutego 2020, a więc miesiąc przed hiszpańską publikacją dotyczącą rodzin osób z hikikomori, Wilder-Smith i Freedman [7] bardzo słusznie, jak się obecnie wydaje, zwrócili uwagę, że należy natychmiast przypomnieć tradycyjne, co najmniej średniowieczne metody walki z epidemią, bo współczesne metody (szczepionki, leki) nie zostaną dostarczone na czas. Wkrótce cały Świat miał sobie przypomnieć o kwarantannie, dystansowaniu społeczny, izolacji i zwłaszcza o społecznej odpowiedzialności (choć czy to ostatnie zostało dobrze zrozumiane – nie jestem pewien). Autorzy uświadomili mi również, że prawdziwa kwarantanna powinna trwać 40 dni, ponieważ nazwa pochodzi od włoskiego słowa quaranta, oznaczającego właśnie czterdzieści. W XIV wieku statki przypływające do Wenecji z podejrzanych rejonów musiały spędzić na redzie właśnie 40 dni. Jeśli po tym okresie ktoś się jeszcze na pokładzie ostał, to mógł zejść na ląd. Gdybyśmy przestrzegali tej zasady, to co prawda nie starczyłoby urlopu, ale Świat byłby bezpieczniejszym miejscem… Wilder-Smith i Freedman zdążyli opublikować całkiem proroczy tekst poglądowy (czy też koncepcyjny), ale chińscy autorzy zdążyli już nawet przeprowadzić badanie!

Xiao i wsp. [8] zbadali 170 osób, które poddały się dwutygodniowej „samoizolacji” na początku (jeśli naprawdę był to początek..) chińskiej części epidemii koronawirusa. Z treści artykułu nie wynika jasno czy rzeczywiście miała miejsce „samoizolacja”, ponieważ w dalszej części tekstu użyte jest także określenie „były izolowane” (were isolated). Przyczyny izolacji były dość zróżnicowane, ponieważ w badanej grupie znalazły się osoby zarażone Covid19, ale bezobjawowe, zarażone z niewielkimi objawami, ale także osoby, które miały kontakt z zarażonymi, a nawet takie „które mogły mieć kontakt w środowisku” – co biorąc pod uwagę to, co wiemy obecnie na temat wirusa, może oznaczać niemal każdego dowolnie wybranego członka społeczeństwa.. Autorzy, przy pomocy specjalnego kwestionariusza (Social Capital Scale 16) mierzyli u badanych osób zmienną określaną jako „kapitał społeczny”. Autorzy podkreślają, że kapitał społeczny nie jest tożsamy z zasobami społecznymi czy poziomem wsparcia. Kapitał mierzy zaufanie do społeczności, poczucie przynależności i poczucie uczestnictwa w działaniach społecznych. Wyniki badania wykazały, że większy kapitał społeczny pozwala na znacznie lepsze radzenie sobie z poczuciem lęku i stresem, a co za tym idzie wpływa na poprawę jakości snu (jakość snu badano przy użyciu kwestionariusza Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Z kolei lepsza jakość snu pozwala na obniżenie poziomu lęku. Zdaniem autorów badania w czasach epidemii i związanej z nią koniecznej izolacji społecznej należy dbać o rozwój kapitału społecznego, ponieważ ma to istotny pozytywny wpływ na stan psychiczny izolowanych osób.

Widmo wolności

Kilka lat temu, w żaden sposób nie przewidując dzisiejszej niezwykłej sytuacji, napisałem felieton pod tytułem „Widmo wolności” opublikowany w piśmie Psychiatra, a potem w książce „Buka u Psyhiatry” (błąd ortograficzny umyślny). Tekst był próbą polemiki z osobami, które uważają, że całodobowe oddziały psychiatryczne są miejscem opresyjnego izolowania osób chorych psychicznie – swego rodzaju więzieniami. Uważałem, i nadal tak sądzę, że na ogół jest dokładnie wręcz przeciwnie – tzw. zamknięte oddziały psychiatryczne (w rzeczywistości w normalnych warunkach nie są one wcale zamknięte, a jedynie reglamentują możliwość wychodzenia) to miejsca w których osoby o większej podatności na zranienie (pacjenci) mogą się ukrywać i chronić przed zdrowym i czasem zbyt brutalnym otoczeniem. Tytuł mojego felietonu nawiązywał do znanego filmu Luisa Bunuela, w jednej ze scen tego filmu ludzie zamykali się w klatkach dla zwierząt w zoo, uciekając przed wolnością, która była dla nich za trudna. Mam wrażenie, że obecnie życie weryfikuje pozytywnie moją koncepcję. Od początku epidemii w Polsce wprowadzono bardzo rygorystyczne ograniczenia w szpitalach – teraz oddziały są rzeczywiście zamknięte, nie ma żadnych odwiedzin, nie ma nawet możliwości przekazania paczek. Mimo tak opresyjnej sytuacji nie zaobserwowaliśmy w zasadzie żadnej tendencji do wypisywania się na własne żądanie, mimo że większość pacjentów miała taką możliwość (poza osobami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie dla własnego życia lub zdrowia albo życia innych osób czyli spełniającymi kryteria artykułu 23 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego) [9]. Wręcz przeciwnie wielu pacjentów spontanicznie zgłosiło poczucie, że szpital psychiatryczny jest azylem, który chroni przed groźnym światem. Oczywiście można argumentować, że w sytuacji epidemii wielu ludzi może się czuć lepiej będąc w szpitalu, trzeba jednak brać pod uwagę, że chodzi tu o szpital psychiatryczny, który nie dysponuje żadnymi specjalnymi sposobami leczenia w przypadku poważnej infekcji wirusowej, stwarza natomiast większe niebezpieczeństwo trudnych do kontrolowania interakcji z ludźmi – do oddziału są przecież nadal przyjmowani nowi pacjenci. Tak więc bezpieczeństwo odczuwane przez pacjentów to zupełnie subiektywne poczucie wynikające właśnie z izolacji od społeczeństwa, które jest trudne nie tylko dlatego, że może przenosić jakieś patogeny.

Oczywiście obecnie panująca sytuacja jest w pewnym sensie skrajna i trudno na tym przykładzie wyciągać dalej idące wnioski, ale mam silne wrażenie, że panująca tendencja do przeniesienia środka ciężkości opieki w kierunku leczenia środowiskowego i dziennego nie utrzyma się w sytuacji, w której świat stanie się być może trudniejszym miejscem. Osoby najbardziej wrażliwe i kruche, wcale nie tylko seniorzy, mogą raczej wymagać tworzenia azylów niż włączania w bieg życia.

Podsumowanie

Przechodzimy właśnie okres wielkich zmian, jesteśmy w samym oku cyklonu i bardzo trudno powiedzieć, co nastąpi dalej. Izolacja, która była dotychczas traktowana jako działanie aspołeczne, izolujące jednostkę od społeczności, która miała jej nieść pomoc i ulgę w cierpieniu, nabiera w wielu miejscach Świata wartości i staje się działaniem altruistycznym. Zamiast myśleć o tym, jak wyrwać jednostkę z izolacji, zaczynamy się, jak chińscy psychiatrzy, zastanawiać nad tym, co zrobić, żeby jednostka umiała w tej izolacji wytrwać. Z drugiej strony osoby słabe, podatne na fizyczne i psychiczne zranienie, coraz bardziej rozumieją błogosławione skutki izolacji. Nie sposób nie powtórzyć za Kafką, że „obrót spraw” spowodował u nas zmianę poglądu. Na szczęście jako ludzkość jesteśmy naprawdę elastyczni i naprawdę silni, musimy tylko myśleć w kategoriach odpowiedzialności społecznej.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Piśmiennictwo

1. Naher A-F., Rummel-Kluge C., Hegerl U.: Associations of suicides rates with socioeconomic status and social isolation: findings from longitudinal register and census data. Front Psychiatry. 10:898. Doi: 10.3389/fpsyt.2019.00898.
2. Świtaj P., Grygiel P., Chrostek A. i wsp.: Investigating the roles of loneliness and clinician- and self-rated depressive symptoms in predicting the subjective quality of life among people with psychosis. Soc Psych Psych Epidem. 2018. 53. 183-193.
3. Ko H., Park Y-H., Cho B. i wsp.: Gender differences in health status, quality of life, and community service needs of older adults living alone. Arch Geront Geriatr. 2019. 83. 239-245.
4. Pandey A.R., Bista B., Dhungana R.R. i wsp.: Factors associated with suicidal ideation and suicidal attempts among adolescent students in Nepal: findings from global school-based students health survey. PLoS ONE. 2019. Doi.org/10.1371/journal.pone.0210383
5. Buck B., Scherer E., Brian R. i wsp.: Relationships between smartphone social behawior and relapse in schizophrenia: a preliminary report. Schizophrenia Res. 2019. 208. 167-172.
6. Malagon-Amor A., Martin-Lopez L.M., Corcooles D. i wsp.: Family features of social withdrawal syndrome (hikikomori). Front Psychiatry 2020. 11. 138.
7. Wilder-Smith A., Freedman D.O.: Isolation, quarantine, social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med. 2020. 1-4. Doi: 10.1093/jtm/taaa020.
8. Xiao H., Zhang Y., Kong D. i wsp.: Social capital and sleep quality in individuals who self-isolated for 14 days during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in january 2020 in China. Med. Sci Monit. 2020. 26. e923921.
9. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Dz.U. 1994 nr 111 poz. 535.

---

tagi: izolacja  stan psychiczny 

	lukasz-swiecicki
	21 stycznia 2022 12:15

26     1441    8 zaloguj sie by polubić