Dziesięć błędów najczęściej popełnianych przy rozpoznawaniu i leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD).

 

Zostałem poproszony, i zaproszenie to sprawiło mi dużą przyjemność, o wygłoszenie wykładu na ten właśnie temat. Od razu miałem sporo wątpliwości dotyczących tytułu, ale nie mam zwyczaju grymasić w takich sytuacjach. Wręcz przeciwnie. Lubię sobie zadać trochę trudu, żeby zmieścić się w zadanych ramach. Tak po prostu mam.

Ale oczywiście, między nami mówiąc, myślę, że zamawiający padli jednak ofiarą myślenia symbolicznego. Ludzie z jakichś powodów uważają, że takich błędów to musi być koniecznie trzy, siedem, dziesięć, dwanaście. Bo (na przykład) Trójca Święta, dziesięć przykazań i dwunastu apostołów (siedem też z pewnością czegoś tylko teraz nie pamiętam). Owszem, starożytni Żydzi byli, jak się zdaje, niezwykle przywiązani do różnych symbolicznych liczb, ale naprawdę nie ma żadnego powodu, żeby takich błędów było właśnie 10.

Ale może być i dziesięć. Mnie to tak bardzo nie przeszkadza.

Czemu jednak to ja mam być osobą, która te błędy widzi (a sama chyba ich nie popełnia??)?

To niezbyt jasne. Oczywiście przez ostatnie 40 lat nie zajmowałem się wieloma innymi rzeczami oprócz tej czyli innymi słowy - poświęciłem zagadnieniu sporo czasu, ale to niestety nie znaczy, że przestałem popełniać błędy. Czasem myślę nawet, że obecnie robię ich więcej. Może dlatego, że myślę na ten temat już trochę za dużo i za długo?

A może zresztą nie mam racji.

W każdym razie zebrałem dziesięć błędów i zrobiłem z tego wykład. Zgodnie ze swoim zwyczajem spróbuje też na ten temat napisać felieton, żeby sobie to w głowie uporządkować. Poza tym mam wrażenie, że osoby, które będę na wykładzie nie są (poza niewątpliwie jedną, czyli tą która mnie na wykład zaprosiła) tymi samymi co te, które czytają moje felietony… Więc chyba ma to jakiś sens.

Mam wrażenie, że błąd numer jeden polega na tym, że w ogóle się CHAD nie rozpoznaje.

Już Kraepelin na przełomie XIX i XX wieku pisał, że psychoza maniakalno-depresyjna (powiedzmy, że taka była wówczas nazwa CHAD), może być dość często mylona z neurastenią i histerią.

Dziś wydawałoby się, że kraepelinowski wybór „chorób do pomylenia” bardzo nieoczekiwany. Ale to tylko kwestia przyzwyczajeń. Przecież tak naprawdę mylenie CHAD z autyzmem lub ADHD jest równie, wydawałoby się, dziwacznym pomysłem, a obecnie jest to rzecz raczej nagminna!

Ale także mylenie CHAD ze zwykłą depresją jest tak naprawdę dość dziwne, choć wydaje się, że tu związek jest dość bliski. Jeśli jednak pomyślimy o tym, że jedna z tych chorób (depresja) jest zawsze taka sama, a druga (CHAD) ciągle się zmienia, to pozorne podobieństwo jednak umyka!

Proszę mi jednak wierzyć - widziałem w życiu mnóstwo kart informacyjnych (mam nadzieję, że żadnej nie napisałem, ale jednak się nie założę, że na pewno tak nie było…), w których opisano ewidentny zespół maniakalny w przeszłości, a jednak rozpoznanie końcowe brzmiało „zaburzenie depresyjne nawracające”!! Można? Z całą pewnością można.

Błąd drugi to mylenie fazy mieszanej z depresyjną to znaczy niesłuszne określenie fazy mieszanej jako depresyjnej. Ten błąd może być zresztą jedną z przyczyn błędu pierwszego - nie odróżniamy depresji od fazy mieszanej i w efekcie w ogóle nie rozpoznajemy CHAD.

Wydaje mi się, że główną przyczyną tego błędu jest niesłuszne założenie, że „wszystko” co jest maniakalne jest w jakiś sposób „wesołe”. Jeśli więc nasz pacjent ani rusz nie chce być wesoły to znaczy, że ma depresję!

Wcale tak nie jest! W praktyce maniakalna część fazy mieszanej (czyli okresu choroby który składa się z manii i depresji występujących równocześnie) to najczęściej zwiększenie napędu, zwiększenie poczucia energii, drażliwość, dysforia - a wcale nie radość czy euforia!

Błąd trzeci nazywam sobie od dawna błędem z wyobraźnią (a dokładnie z brakiem wyobraźni). Z jakichś względów, nad którymi już nie będę się tu zastanawiał, bo i tak wyjdzie mi z tej opowieści kilka odcinków, większość osób wyobraża sobie przebieg CHAD jak przebieg sinusoidy.

Po prostu jest górka (albo dołek), które potem się wywłaszczają, przechodzą w stan „normalny” czyli remisję, a następnie w kolejną fazę czyli dołek (lub górkę, jeśli poprzednio był dołek).

Owszem, można mieć i takie wyobrażenie, ale trzeba sobie przez cały czas dokładnie uświadamiać, że to tylko bardzo, bardzo uproszczony model.

W rzeczywistości przebieg choroby niemal nigdy nie wygląda tak, jak w tym modelu. Okresy manii i depresji nie następują po sobie regularnie, okresy zdrowia nie muszą oddzielać manii i depresji, mania nie jest po przeciwnej stronie depresji (jeśli za punkt zero przyjmiemy okres zdrowia), ale w wielu przypadkach jest jakby „gorszym rodzajem depresji” Co znaczy, że to nie jest tak, że człowiek jest smutny, ale potem robi się coraz weselszy i staje się zdrowy, ale potem jest za wesoły i ma manię. To wcale tak nie wygląda. W rzeczywistości często jest tak, że człowiek jest umiarkowanie chory i jest smutny, ale potem choroba się pogłębia i ten sam człowiek staje się chaotyczny, pobudzony, napięty (czyli maniakalny!!).

Przyjęcie złego, nadmiernie uproszczonego, modelu powoduje błędne myślenie na temat choroby.

Błąd czwarty to niedostrzeganie manii.

Jest to błąd niezwykle częsty. Jego przyczyna jest właściwie prosta - badający pacjenta lekarz nie szuka tak naprawdę przejawów manii, a jedynie swoich własnych przekonań co do tego, jak takie przejawy manii wyglądają. I znowu, kolejny już raz, pojawia się niesłuszne (nie znajdujące potwierdzenia w faktach!) Przekonanie, że mania to przede wszystkim euforia, radość, poczucie szczęścia, wielkościowość. Tymczasem w praktyce mania to częściej chaos, zamieszanie, pobudzenie, ale także rozgoryczenie, żal do otoczenia, dysforia i nawet zniechęcenie. Próby samobójcze w manii nie należą wcale do tak wielkiej rzadkości. To jest coś o czym trzeba zawsze pamiętać.

Nie warto także za wszelką cenę poszukiwać w manii rzeczy niezwykłych z punktu widzenia przeciętnego człowieka. Mam przez to na myśli, że niekoniecznie pacjent musi wydać 20 tysięcy złotych, żeby być rozrzutny (nie mówiąc już o 200 tysiącach!!), bo to może być po prostu 200 zł. Akurat w przypadku tego pacjenta i jego stosunku do pieniędzy to może być zupełnie niewielka suma, która na badającym lekarzu nie robi wrażenia. Toteż pacjent wcale nie chciał robić wrażenia na lekarzu… Sam pacjent raczej wie, że był wówczas rozrzutny, jak na swoje potrzeby czy też możliwości, ale może wcale o tym nie powiedzieć, bo często wcale nie chce, aby lekarz rozpoznał mu CHAD…

Błąd piąty to nieprawidłowa ocena głębokości depresji.

Trzeba sobie uświadomić, że pod względem umiejętności (to nie jest oczywiście właściwe słowo, ale nie przychodzi mi do głowy lepsze) okazywania depresji, ludzie bardzo różnią się między sobą. Nie można opierać swojej oceny tylko na porównaniu z osobą badającą. To znaczy, że nie można myśleć w ten sposób „gdybym ja tak miał, to musiałbym być ciężko chory”, albo „ja tak mam kiedy jestem całkiem zdrowy”.

Pacjenta należy porównać do pacjenta, a nie do siebie. Oczywiście problem polega często na tym, że lekarz nie znał pacjenta wówczas, gdy pacjent był zdrowy. Trzeba ten brak starać się nadrobić (to często niezwykle wręcz trudne!!) przy pomocy rozmów z osobami bliskimi, przy pomocy własnej wyobraźni, przy pomocy obserwacji pacjenta przy codziennych czynnościach. Często może pomóc zwrócenie uwagi na to z kim pacjent lubi przebywać, jak się zachowuje w towarzystwie tych osób itp.

Ocena nasilenia depresji, wbrew pozorom, nie jest rzeczą bardzo łatwą, ale właśnie bardzo trudną, wymagającą bardzo dużego doświadczenia i bardzo dużej ostrożności. Proszę mi wierzyć.

Na tym kończę pierwszy odcinek tej historii. Pięć kolejnych błędów zostawię na następny raz.

Mam poczucie, że nie przedstawiłem problemu wystarczająco jasno. Myślę jednak, że musiałbym napisać na ten temat cały gruby tom, a i wówczas wiele mogłoby mi umknąć. Doszedłem więc do wniosku, że zawsze lepiej coś, niż całkiem nic…

 

 

 

 

 

---

tagi: błędy  chad  rozpoznanie 

	lukasz-swiecicki
	4 maja 2025 20:11

3     392    3 zaloguj sie by polubić