Czy podawać sole litu w ciąży – odpowiedź jest złożona

Sole litu (w Polsce zazwyczaj węglan) są pewnie najstarszym stale stosowanym lekiem psychiatrycznym na całym Świecie. Na pewno można prześledzić historię ich stosowania od 1949 roku, a incydentalne doniesienia pojawiały się już w XIX wieku. Choć osobom niezajmującym się tym tematem może się wydawać, że jest to lek niszowy – ponieważ nie można o nim usłyszeć w śniadaniowej telewizji, a zdjęcia tabletek litu nie ukazują się na banerach – jednak w rzeczywistości lek ten przyjmują miliony osób. Nic dziwnego, że w którymś momencie (trudno ustalić kiedy) zaczęto się interesować potencjalnym wpływem litu na zdrowie kobiety w ciąży i jej nienarodzonego dziecka.

Wyniki pierwszych badań nie były zachęcające. Wydawało się, że podawanie litu w okresie ciąży (głównie w pierwszym trymestrze) może istotnie zwiększać częstość występowania wad serca (zespołu Ebsteina) u dziecka. Ta informacja bardzo się utrwaliła w powszechnej świadomości i tak już zostało. Ale tylko w świadomości, bo w świecie rzeczywistym sytuacja bardzo się zmieniła.

Okazało się, że pierwsze badania dotyczące wpływu litu na dziecko były obarczone istotnym błędem metodologicznym. Porównywano po prostu kobiety z chorobą afektywną dwubiegunową przyjmujące lit, z kobietami zdrowymi. Tymczasem od dawna wiadomo, i jest to stała tendencja, że osoby z ChAD częściej i więcej palą oraz piją alkohol. Oczywiście te czynniki mogą być odpowiedzialne za różne efekty teratogenne, w tym także za wystąpienie zespołu Ebsteina.

W 2018 w piśmie Lancet Psychiatry opublikowano wyniki dużej metaanalizy porównującej przebieg ciąży u 772 kobiet przyjmujących lit oraz 21397 kobiet z chorobą afektywną dwubiegunową lub depresją (lit bywa także stosowany w leczeniu depresji nawracającej), które litu nie przyjmowały. [1] Wyniki jasno wykazały, że przyjmowanie litu nie powodowało żadnych komplikacji ani podczas ciąży, ani podczas porodu. W przypadku noworodków eksponowanych w życiu płodowym na lit stwierdzano większe ryzyko konieczności ponownego przyjęcia do szpitala (27,5%) w porównaniu z dziećmi, które nie miały takiej ekspozycji (14,3%). U dzieci narażonych na działanie litu w pierwszym trymestrze ciąży ryzyko wystąpienia wady układu krążenia było wyższe niż u pozostałych badanych, jednak różnica nie była znamienna statystycznie (2,1% a 1,6%).

Autorzy niestety nie dysponowali danymi dotyczącymi poziomu litu w surowicy, stąd też nie są w stanie orzec na ile występujące problemy miały związek z dawką. Niewątpliwie wynik tego badania wskazuje, że jest jakieś ryzyko, ale nie wydaje się ono duże. Autorzy innego, opublikowanego kilka lat wcześniej, systematycznego przeglądu określają to ryzyko jako „niepewne” [2]. A z listów do redakcji NEJM, opublikowanych w 2017, dowiadujemy się, że: „ryzyko stosowania litu u kobiet w ciąży jest prawdopodobnie niższe niż dotąd myślano i dotyczy jedynie dużych dawek leku” [3].

Gdyby to wszystko było takie proste… Kiedyś źle zbadali - i wyszło, że trutka, ale potem poprawili - i wyszło, że dobre. W medycynie rzadko chce być tak prosto.

Bo na przykład w Argentynie.. W Argentynie, a dokładnie w Andach, można spotkać niezwykle dużą, bodaj największą na Ziemi, rozbieżność między naturalną zawartością litu w wodzie w różnych miejscach regionu. Wartości wahają się od 5 do 1600 (!!) mikrog/L (w Europie to zazwyczaj od 30 do 100..). No więc naukowcy zastanawiali się czy nie ma to jakiegoś wpływu na przebieg ciąży [4].

Bez żadnego łykania tabletek, bez kontrolowania chorób. Po prostu woda z kranu! No i masz babo placek – okazuje się, że rodzaj wody ma wpływ! Otóż poziom litu we krwi i w moczu kobiet (związany po prostu z piciem wody) koreluje odwrotnie zarówno z wielkością głowy i uda w drugim trymestrze ciąży, jak i z długością całego ciała po urodzeniu. Czyli im więcej litu, tym noworodek mniejszy! Autorzy nie badali innego rodzaju problemów, ale wpływ litu na wielkość noworodków był wyraźny.

Jeśli ktoś myśli, że tu się kończą komplikacje to bardzo się myli. Dopiero się zaczynają. Niezależnie od tego czy lit szkodzi bardziej czy mniej, czy też może prawie wcale, nie można zapominać, że lit podaje się ludziom nie bez wyraźnego powodu. W tym przypadku powodem jest choroba psychiczna – choroba afektywna dwubiegunowa lub depresja. Jeśli lit skutecznie hamuje nawroty tych chorób, a przecież po to jest stosowany, to można się spodziewać, że przerwanie leczenia istotnie zwiększa ryzyko nawrotu. Tak też jest. Z kolei depresja (a w jeszcze większym stopniu mania) wpływa na zdrowie nienarodzonego dziecka co najmniej tak samo silnie jak lit. Piszę „co najmniej”, bo ten wpływ zależy od bardzo wielu czynników i może być indywidualnie bardzo różny. Możliwe są wszelkie scenariusze – począwszy od nieregularnego i niezdrowego odżywiania się matki, a skończywszy nawet na samobójstwie.

W tej sytuacji zawsze mówi się o rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. Łatwo powiedzieć. Ale czy lekarz ma jakąś wagę do tego rozważania? Czy jest jasnowidzem, który potrafi dokładnie przewidywać konsekwencje? I wreszcie – czy naprawdę lekarz ma sam podejmować tego typu decyzje?

Ja mam w tej sytuacji stały model postępowania (mam oczywiście na myśli ciążę planowaną, ciąża nieplanowana to siła wyższa i za wiele rozważań tu nie będzie). Zapraszam na rozmowę potencjalną matkę, ale zawsze z potencjalnym ojcem dziecka. Informuję przyszłych rodziców, że zachodzi znaczne ryzyko wystąpienie zaostrzenia choroby podczas ciąży lub bezpośrednio po porodzie. Jest duże prawdopodobieństwo, że skończy się to hospitalizacją. Pobyt w szpitalu może trwać nawet kilka miesięcy. Następnie pytam ojca czy jest on na to przygotowany, czy to przemyślał, czy dostosował swoje zobowiązania zawodowe.

Na tym etapie większość pacjentek rezygnuje z zachodzenia w ciążę. Najczęściej wystarczy im wyraz twarzy potencjalnego ojca i nie czekają nawet na sakramentalną formułę wypowiadaną zwykle przez partnera „Jak myślisz kochanie? Przecież moja mamusia pomoże..”.

Podawanie litu w ciąży, czy też zachodzenie w ciążę podczas podawania litu, to nie tylko problem interakcji między substancją chemiczną a ciałem człowieka. To raczej złożony problem psychofarmakospołeczny. I tak musi być traktowany.

Piśmiennictwo

1. Munk-Olsen T., Liu X., Viktorin A. i wsp.: Maternal and infant outcomes associated with lithium use in pregnancy. Lancet Psychiatry 2018. 5(8). 644-652.
2. McKnight R., Adida M., Budge K. i wsp.: Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012. 379. 9817. 721-728.
3. Gutgesell H.: Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformation. N Engl J Med. 2017. 377. 9. 893.
4. Harari F., Langeen M., Casimiro E. i wsp. Environmental exposure to lithium during pregnancy and fetal size: a longitudinal study in the Argentinean Andes. Environmental Int. 2015. 77. 48-54.

---

tagi: ciąża  lit 

	lukasz-swiecicki
	11 października 2021 22:46

7     1324    6 zaloguj sie by polubić