Czy możemy zapobiegać samobójstwom?

 

Szczerze mówiąc wolałbym nie poruszać tego tematu. Nie jest w ogóle zabawny i nie mogę go ozdobić żadnym zdjęciem, bo nie chcę niczego ozdabiać. Zostałem jednak wywołany do odpowiedzi przez Czytelniczkę Silva rerum [chodzi o mój blog – Silva rerum czyli czytane w autobusie]. Poza wszystkim i tak kiedyś musiało do tego dojść.

Pytanie, która zadała mi Czytelniczka brzmiało „Czy możemy, w znaczeniu „mamy prawo”, zapobiegać samobójstwu osoby, która do niego usilnie dąży. Czy to nie jest, innymi słowy, rodzaj uporczywej terapii. Na razie daję odpowiedź na nieco inne pytanie – co według mnie może i powinien robić każdy lekarz. Pytanie zadane przez Czytelniczkę musi jeszcze chwilę poczekać, bo odpowiedź krystalizuje mi się dopiero w głowie.

 

Temat jest niezwykle bolesny, ponieważ większość osób zadaje sobie to pytanie po raz pierwszy wówczas, gdy zetknie się z dokonanym samobójstwem, a więc w sytuacji, kiedy już naprawdę nic nie można zrobić. Myślę jednak, że przynajmniej każdy lekarz, z całą pewnością nie tylko psychiatra, powinien sobie zadać pytanie zawarte w tytule i umieć na nie odpowiedzieć.

Statystyki, choć różnie można o nich mówić, wyraźnie wskazują, że każdy lekarz prędzej czy później styka się z samobójstwem swojego pacjenta, a wielokrotnie styka się z próbami samobójczymi, których liczba jest kilkanaście razy większa od liczby samobójstw.

Z drugiej strony wiadomo, że duża część, zdaniem niektórych nawet większość, przyszłych samobójców kontaktuje się w okresie bezpośrednio poprzedzającym zamach na własne życie z lekarzem. Część z nich wprost informuje go o chęci popełnienia samobójstwa, część daje dość wyraźne sygnały wskazujące na takie ryzyko.

Tak więc lekarz znajduje się prawdopodobnie we ”właściwym miejscu”, ale czy rzeczywiście może coś zrobić? Bardzo wiele osób ma w tej sprawie duże poczucie bezradności. Lekarze zwracają uwagę na niewątpliwy fakt, iż nie są jasnowidzami, albo mówią o swojej rezerwie wobec wtrącania się w intymne sprawy innych ludzi.

Rzeczywiście nie jesteśmy jasnowidzami, jednak jeśli chodzi o wtrącanie się w intymne sprawy, to w dużym stopniu na tym polega nasza praca. Chciałbym zwrócić uwagę na kilka rzeczy, które możemy, a prawdę mówiąc powinniśmy (my- lekarze) robić zawsze.

Pierwsze stwierdzenie nie wyda się pewnie odkrywcze, a jednak jest kluczem do wszystkiego. Każdy lekarz musi przyjąć jako bezwzględny pewnik, że samobójstwo jest czymś na co nie możemy się zgodzić. Nigdy.

Być może są różne dobre argumenty, być może zagadnienie może być przedmiotem filozoficznych rozważań. Ale dla mnie jako lekarza sprawa jest zupełnie jednoznaczna – nie wolno odbierać życia, także życia sobie. I nie jest to dla mnie temat do negocjacji, nie odczuwam też potrzeby uzasadniania tego stanowiska. Ono po prostu musi wypływać z istoty zawodu lekarza. Jeśli nie miałbym jasności w tej sprawie nie mógłbym być lekarzem.

Bez ustalenia swojego stanowiska w tej sprawie jesteśmy oczywiście na straconej pozycji jeśli chodzi o zapobieganie, a wszystkie uzasadnienia typu „nie jestem jasnowidzem” będą po prostu racjonalizacjami. Skoro nie jestem przekonany, czy coś jest dopuszczalne czy nie, skoro mam wątpliwości w tej sprawie, to jak mógłbym takiemu zjawisku zapobiegać?

 

Ale, mógłby ktoś zapytać, czy nie istnieją szczególne sytuacje? Moje stanowisko, jako lekarza, musi być w tej sprawie jednoznaczne – nie interesują mnie żadne szczególne sytuacje, interesuje mnie sytuacja ogólna.

 

Jeśli jesteśmy już przekonani, że musimy zapobiec, to następne pytanie dotyczy tego w jaki sposób mamy przewidywać, że ktoś może chcieć odebrać sobie życie?

Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których przyszły samobójca nic nikomu o swoich problemach nie mówi, niczego nie daje po sobie poznać, po prostu zabija się i już. Jednak sytuacje takie wcale nie są częste i nie stanowią żadnego argumentu na rzecz zaniechania prób przewidywania tego typu działań. Równie dobrze można by powiedzieć, że zwracanie uwagi na prognozy pogody przed wyjściem w góry nie ma sensu, bo zawsze może się zdarzyć grom z jasnego nieba, którego nikt nie przewidzi...

Wszelkie rozważania na temat przewidywania ryzyka dotyczą więc oczywiście osób, które problem taki w ogóle sygnalizują, jednak zarówno statystyki jak i doświadczenie wskazują, że ludzie tacy stanowią w istocie większość. Problem polega na tym, że bardzo wiele osób, na przykład w chwili emocjonalnego wzburzenia, wypowiada nieprzemyślane groźby popełnienia samobójstwa. Nie jesteśmy w stanie w każdej takiej sytuacji reagować wszystkimi dostępnymi sposobami, choć nigdy gróźb takich nie należy lekceważyć.

 

Są jednak sytuacje w których ryzyko samobójstwa wyraźnie narasta i takie sytuacje lekarz musi umieć identyfikować. Po pierwsze należy uwzględnić kontekst w którym pacjent mówi o tym, że mógłby, czy chciałby, odebrać sobie życie – czy mówi w ten sposób człowiek u którego rozpoznajemy przewlekłą, nieuleczalną, a może nawet śmiertelną chorobę? Czy choroba jest związana z bólem? Czy pacjent może liczyć na czyjąś bliskość, wsparcie emocjonalne, ale także materialne? Czy ma nadzieję, czy jest w stanie w ogóle robić jakieś plany na przyszłość? Jeśli odpowiedź na te pytania, albo na ich większość, brzmi „tak”, to niewątpliwie ryzyko rośnie. Pod uwagę należy brać także inne czynniki, o których na podstawie wieloletnich statystyk wiadomo, że mają duże znaczenie.

Wiadomo, i prawidłowość ta dotyczy różnych kręgów kulturowych i różnych okresów czasu, że ryzyko samobójstwa jest wyraźnie większe u mężczyzn. Z przyczyn, które nigdy nie zostały do końca ustalone, choć kobiety znacznie częściej usiłują sobie odebrać życie, to jednak mężczyznom o wiele częściej się to naprawdę udaje. Na szczególne ryzyko są narażenie mężczyźni młodzi i mężczyźni w podeszłym wieku, a także niedawno owdowiali.

 

Drugim czynnikiem, który zawsze należy brać pod uwagę jest sytuacja rodzinna. Ryzyko samobójstwa jest względnie najmniejsze u osób zamężnych/ żonatych, największe zaś u samotnych, które nigdy nie pozostawały w związku małżeńskim (albo stałym związku partnerskim). Ważnym czynnikiem jest stosunek do religii – osoby wierzące, zwłaszcza wyznawcy religii, które wyraźnie zakazują odbierania sobie życia (np. katolicy), popełniają samobójstwa istotnie rzadziej niż osoby niewierzące.

Należy również ustalić czy osoba, która zdradza chęć odebrania sobie życia ma dostęp do środków pozwalających na dokonanie tego. Wiadomo, że pewne grupy zawodowe jak np. rolnicy, myśliwi czy lekarze mają znacznie łatwiejszy dostęp do potencjalnie bardzo groźnych narzędzi pozwalających na odebranie sobie życia. I rzeczywiście statystyki potwierdzają, że w grupach tych częstość samobójstw jest rzeczywiście większa.

Wiele osób pyta, i jest to pytanie uzasadnione, czy samobójcy to osoby chore psychicznie czy zdrowe. Bardzo trudno jest odpowiedzieć na to pytanie, a jeszcze trudniej przekonująco własną odpowiedź uzasadnić, ale psychiatrzy są przekonani, że u około 70-80% (niektórzy uważają, że u jeszcze większej grupy) osób, które popełniły samobójstwo w okresie poprzedzającym śmierć występowały istotne zaburzenia stanu psychicznego.

Oznacza to, że w praktyce powinniśmy osobę, która w istotny sposób zagraża swojemu życiu traktować jako osobę wymagającą diagnostyki psychiatrycznej. Lekarze innych specjalności nie są szkoleni w tym kierunku, dlatego ich zadaniem jest dostarczenie pacjenta do psychiatry.

W tym miejscu dochodzimy do pytania co należy robić, jeśli ustalimy, że, w naszej opinii, u badanego przez nas pacjenta występuje istotne ryzyko samobójstwa. Jeśli uważamy, że ryzyko to jest znaczne, to od tego momentu nie powinniśmy pacjenta zostawiać samego.

Pod opieką rodziny, lub pracownika służby zdrowia, pacjent powinien być odesłany na konsultację psychiatryczną, która praktycznie rzecz biorąc może się odbyć jedynie w izbie przyjęć szpitala psychiatrycznego, ponieważ jedynie tam znajdziemy dostępnego przez 24 godziny na dobę psychiatrę.

Co należy zrobić jeśli pacjent nie zgadza się na konsultację psychiatryczną, co rzeczywiście często się zgadza? Przede wszystkim należy negocjować. Doświadczenie wskazuje, że większość osób deklarujących zamiar popełnienia samobójstwa cechuje znaczna ambiwalencja. To znaczy, że chorzy są z jednej strony zdecydowani, ale z drugiej strony mają nadzieję, że ktoś im przeszkodzi. Tę nadzieję należy w jak największym stopniu wydobyć na jaw i wykorzystać.

Jeśli mimo to nie udaje nam się skłonić pacjenta do wyrażenia zgody na badanie psychiatryczne, mamy prawo powołać się na art. 23 lub 24 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, który stanowi m.in., że osoba chora psychicznie (art. 23), albo u której jedynie podejrzewa się występowanie choroby psychicznej (art. 24) powinna być przyjęta do szpitala psychiatrycznego, nawet bez własnej zgody, jeśli stanowi zagrożenie dla własnego życia. Ponieważ lekarz nie będący psychiatrą nie ma możliwości ustalenia, czy choroba psychiczna występuje, a dostępne dane wskazują, że w większości przypadków samobójstw rzeczywiście sytuacja taka ma miejsce, konieczne jest badanie przez kompetentnego lekarza w celu podjęcia ostatecznej decyzji.

Zdaję sobie sprawę, że to co napisałem może być dla wielu lekarzy, oczekujących jasnych i jednoznacznych rozwiązań, rozczarowujące. Rzeczywiście nie można podać algorytmu pozwalającego na pewne wykluczenie ryzyka, że ktoś z naszych pacjentów popełni samobójstwo. Jeśli jednak będziemy unikali odpowiedzi na elementarne pytania dotyczące naszej ewentualnej zgody na odbieranie sobie życia przez ludzi i stopnia naszej determinacji, aby takim sytuacjom zapobiegać, to możemy, tym razem z całą pewnością, ryzyko znacznie zwiększyć.

W jakich sytuacjach zagrożenie należy uznać za szczególnie poważne:

• Zawsze wtedy, kiedy pacjent wprost komunikuje chęć odebrania sobie życia i wspomina o konkretnym planie działania (nawet jeśli plan ten nie wygląda zbyt realistycznie)
• Zawsze wtedy, gdy myśli samobójcze ujawnia osoba w której rodzinie był już przypadek (przypadki) dokonanych samobójstw.
• Zawsze wtedy, gdy otrzymamy od rodziny informację, że pacjent podjął konkretne działania typu spisanie testamentu, zostawienie listu pożegnalnego, wydawanie dyspozycji na wypadek śmierci, nawet wówczas, gdy sam pacjent nie wspominał o planie popełnienia samobójstwa.
• Zawsze wtedy, gdy osoba, o której wiemy, że jest w stanie depresji ujawnia bardzo wyraźnie, iż nie spodziewa się żadnej przyszłości – np. uważa, że nie ma sensu umawiać się na następną wizytę, w wyraźny sposób nie przywiązuje wagi do zaleceń lekarskich, które do tej pory zawsze traktowała bardzo poważnie, zaniedbuje zdrowie somatyczne, choć dotychczas tego nie robiła i w innych tego typu sytuacjach.
• Istotne jest także uwzględnianie własnej intuicji, czy też przeczuć, problem odebrania sobie życia jest tak trudny do uchwycenia, a zarazem tak istotny, że nie możemy sobie pozwolić na rezygnację z wszelkich sposobów, które mogłyby pomóc, nawet wówczas, gdy są one tak „niepoważne” i „nienaukowe” jak przeczucia.

---

tagi: samobójstwo  zapobieganie 

	lukasz-swiecicki
	29 grudnia 2021 15:55

44     1467    14 zaloguj sie by polubić