Błędy, które można popełnić rozpoznając depresję oraz jak nie należy jej rozpoznawać

 

Różni autorzy opisujący proces diagnostyczny w psychiatrii opisują różne zestawy „błędów i złudzeń”. Interesujące omówienie dotyczące tego zagadnienia przedstawił np. ostatnio Wciórka . Ja zdecydowałem się na swoja własna listę błędów, która stanowi odzwierciedlenie moich własnych doświadczeń, ponieważ mam poczucie, iż mówiąc o błędach najlepiej jest mówić o własnych.

1. Błąd zaniedbania

Błąd zaniedbania nie musi wcale wynikać ze zwykłego lenistwa (choć to tez częsta przyczyna). Może być także spowodowany popadnięciem w rutynę, niesłusznym przekonaniem, iż „wszystko już widziałem” i „nic mnie nie zdziwi”. Może być także związany z przekonaniem, że inni lekarze, zwłaszcza z mniejszych ośrodków, albo ci, którzy zajmowali się pacjentem już dawno temu nie mogą niczego wnieść do procesu diagnostycznego. Bardzo często jest to zupełna nieprawda i właśnie te strae zapiski, których nie chciało mi się czytać, albo po których nie spodziewałem się niczego ciekawego, mogłyby ruszyć sprawę do przodu, gdybym w porę zwrócił na nie uwagę.

2. Błąd niecierpliwości.

Szczególnie łatwo go popełnić w stosunku do osób, których napęd jest obniżony. Osoby takie mówią wolno, koncentrują się z trudem. Jeśli prowadzący je lekarz spieszy się, działa pod presją, ma poczucie, że czas go goni, to bardzo często będzie miał tendencje do udzielenia odpowiedzi w imieniu swojego pacjenta. Pacjent zaczyna o czymś mówić, a lekarz, nie mogąc się doczekać końca wypowiedzi, sam dopowiada sobie resztę. Czasem dobrze, czasem źle.. Błąd niecierpliwości może się także przejawiać niechęcią do wertowania starych historii chorób – „zamiast tracić na to czas, lepiej sobie sam zbadam”. A przecież trzeba pamiętać o maksymie przypisywanej Hipokratesowi: Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile. „Okoliczność jest w medycynie naprawdę przemijająca i tego, co ktoś kiedyś widział, być może nikt inny już nie zobaczy.

3. Błąd paralaksy

Znanym powszechnie przykładem błędu paralaksy jest odczytywanie wartości temperatury z termometru bez uwzględnienia wysokości, na jakiej został zawieszony przyrząd pomiarowy. W zależności od tego czy wyżej, czy niżej od obserwatora powstaje pewien stały błąd. Tak naprawdę źródłem tego błędu jest egocentryzm – to znaczy w tym przypadku uznanie, ze ja sam (lekarz/ terapeuta) jest właściwym i obiektywnym punktem odniesienia. To prawda, że osoba badająca pacjenta dysponuje jedynie własnym ja i nie może wyjść z siebie. Rzecz wiec nie w tym, aby tak robić, ale aby mieć świadomość takiej niedoskonałości naszego pomiaru i przynajmniej częściowo uwzględnić poprawkę na możliwy błąd. Może tu na przykład chodzić o różnice w wykształceniu, poziomie inteligencji czy bardziej ogólnie o różnice kulturowe między badającym a chorym.

4. Błąd mentalizacji

W pewnym sensie można uznać, ze błąd mentalizacji jest odwrotnością błędu paralaksy (oczywiście to stwierdzenie ironiczne..). Popełniając błąd paralaksy lekarz (obserwator) nie uwzględnia faktu, iż pacjent nie jest dokładnie taki sam jak on. Popełniający błąd mentalizacji ma poczucie, że potrafi się w pełni wcielić w sytuację chorego, wszystko o nim wie lub potrafi sobie wyobrazić. Nadmiernie metalizujący obserwator nie musi więc uważnie słuchać, ani obserwować – pacjent nie może go niczym zaskoczyć, a więc szczerze mówiąc nie jest zbyt ciekawy. Błąd paralaksy wynika ze sztywności poznawczej, błąd mentalizacji z wielkościowości i narcyzmu.

5. Błąd nieunikniony

Wymienionych powyżej błędów można w znacznym stopniu uniknąć, choć nie zawsze jest to łatwe. Mam jednak przekonanie, że nie wszystkie błędy podlegają korekcji – wręcz przeciwnie, jest sporo błędów, które w pewien sposób wynikają z samej struktury rzeczywistości i w związku z tym nie można ich uniknąć mimo usilnych starań. Czy warto sobie wiec tą kategorie zawracać głowę? Wydaje mi się, że tak. Nieuwzględnienie w swoich rachubach faktu występowania błędów nieuniknionych może bowiem u niektórych osób prowadzić do poważnej frustracji – skoro mimo wielu starań popełniam jednak błędy to widocznie nie nadaję się do tej pracy – tak czasem myślą młodzi psychiatrzy. Oczywiście zaakceptowanie istnienia błędów nieuniknionych nie może być rozgrzeszeniem dla wszelkich możliwych błędów.

6. Kompleks Chrystusa

Ten rodzaj błędnej postawy dotyczy głównie procesu terapeutycznego, ale sądzę, że warto zwrócić na niego uwagę także w okresie ustalania rozpoznania. Lekarz/ terapeuta obciążony kompleksem Chrystusa chciałby dać swojemu pacjentowi „wszystko” – nieomylnie zdiagnozować i „całkowicie” wyleczyć. Czy jest w tym coś złego? Okazuje się, że tak, jeśli nie mamy świadomości własnych ograniczeń. Ponieważ w medycynie, a zwłaszcza w psychiatrii, nie ma ani nieomylnych diagnoz, ani cudownych kuracji osoba, która takich rzeczy wymaga siłą rzeczy bardzo często jest z siebie niezadowolona, ma poczucie niesprostania oczekiwaniom (przede wszystkim własnym), a w rezultacie bardzo często poczucie winy. Taka postawa stosunkowo szybko prowadzi do zniechęcenia i wypalenia. W rezultacie pacjenci zamiast otrzymać „wszystko” dostają „nic”, a i to w gorzkim sosie. Swoje możliwości terapeutyczne i diagnostyczne trzeba oceniać realnie, a nie na poziomie Chrystusa.

Jak nie rozpoznawać depresji

1. Depresji nie należy rozpoznawać pochopnie. Wbrew wyobrażeniom niektórych osób depresja jest chorobą (zaburzeniem? modułem?) trudnym do rozpoznania. W celu ustalenia rzetelnego rozpoznania nie wystarczy nawet dokładne badanie psychiatryczne (nie mówiąc już o niedokładnym..), potrzebne są także wyniki obserwacji, badań dodatkowych (choćby morfologii krwi i hormonów tarczycy). Pierwsze spotkanie z pacjentem może co najwyżej nasunąć lekarzowi myśl o możliwości występowania depresji, ale ta myśl nie może się od razu przerodzić w pewność. Zbyt wczesna decyzja o zakończeniu procesu diagnostycznego może spowodować przeoczenie inne poważnej przyczyny występującego stanu złego samopoczucia.
2. Depresji nie należy rozpoznawać zastępczo

Prawdopodobnie ze względu na niezwykłą i nieadekwatną popularność określenia „depresja” wiele osób uznaje obecnie, że jest to choroba lepsza niż inne. W szczególności ma to być zaburzenie „lepsze” niż psychozy z kręgu schizofrenii. Zdarza się więc coraz częściej, że bliscy chorego wywierają naciski, aby „na razie” rozpoznać depresję zamiast innej choroby i „dać pacjentowi szansę”. Z różnych względów nie należy ulegać takim naciskom. Kolejni lekarze, którzy w przyszłości będą się zajmować tym chorym mogą potraktować nasze „zastępcze” rozpoznanie za dobrą monetę i uzależnić od tego swoje postępowanie terapeutyczne, rehabilitacyjne czy orzecznicze z wyraźną stratą dla pacjenta.

3. Depresji nie należy rozpoznawać życzeniowo, czyli katatymicznie. Podobnie jak rodziny pacjentów, także wielu lekarzy ma poczucie, że rozpoznanie depresji jest lepsze rokowniczo niż rozpoznanie innej psychozy. Jest to przekonanie kontrowersyjne. Wydaje się, że w ogóle niewiele jest sensu w układaniu rankingu chorób według tego jakie, zdaniem postronnego obserwatora, wywołują one cierpienie. Z pewnością jednak nie ma sensu kierować się takimi przesłankami przy ustalaniu rozpoznania. Rzeczywistość jest taka jaka jest i nie da się jej zaczarować określeniami.
4. Depresji nie należy rozpoznawać kierując się poczuciem bezradności. W zakresie zainteresowań psychiatrii znajduje się wiele zaburzeń i dysfunkcji, które są trudne do zdefiniowania. Zrozumiała jest więc pokusa, żeby w sytuacjach, kiedy nie wiadomo co z pacjentem robić uznawać, że dziwne zjawisko z którym mamy do czynienia jest „maskowana depresją”, a nastepnie leczyć jak zwykłą depresję. Oczywiście nierzadko nietypowe zjawiska to prawdziwe depresje maskowane, ale często raczej zaburzenia osobowości czy inne problemy z funkcjonowaniem. Przyjęcie jako reguły zasady, ze wszystko czego nie umiem nazwać to depresja, nie jest słuszne i nie prowadzi do dobrych efektów.
5. Depresji nie należy rozpoznawać przez ciągłość czyli bez zastanowienia.

Fakt, że ktoś miał (naprawdę) depresje w przeszłości wcale nie oznacza automatycznie, że zaburzenie występujące tym razem również jest depresją. Tym razem może przecież chodzić o hipomanię z drażliwością, stan mieszany, łagodne zaburzenia poznawcze lub nawet zespół abstynencyjny. Każdy z tych stanów chorobowych wiąże się z przeżywanym subiektywnie dyskomfortem, jednak przeżywanie dyskomfortu w żadnym wypadku nie jest tożsame z depresją, a nieprawidłowe rozpoznanie może mieć w takiej sytuacji poważne i przykre następstwa.

6. Depresji nie należy rozpoznawać na życzenie (oczywiście na życzenie to nie znaczy życzeniowo, bo życzeniowo to na życzenie lekarza..).

Ponieważ, jak już kilka razy wspominałem, depresja jest obecnie rozpoznaniem popularnym, w praktyce stosunkowo często można się spotkać z pacjentami, którzy od razu na początku badania sami sobie rozpoznają depresję i zamiast mówić o objawach, które stały się przyczyna zgłoszenia do lekarza, proponują od razu rozwiązanie w postaci propozycji diagnozy. Pacjenci maja prawo tak postępować, ale lekarz nie powinien im ulegać. Zgłoszenie tego rodzaju propozycji przez pacjenta nie może być uznane ani za dowód występowania choroby, ani nawet za jakąkolwiek poszlakę – to jest tylko propozycja osoby chorej.

7. Depresji nie należy rozpoznawać ex juvantibus czyli na podstawie wyników leczenia. Leki przeciwdepresyjne są obecnie stosowane w terapii wielu różnych dolegliwości. Podaje się je jako wspomagające środki przeciwbólowe, w leczeniu natręctw, lęków i fobii, a czasem nawet bez wyraźnego powodu – ot tak z bezradności. W wielu sytuacjach takie leczenie bywa skuteczne, czasem nawet bardzo. Można by na tej podstawie sądzić, że w takich sytuacjach mieliśmy w rzeczywistości do czynienia z jakąś formą (może maskowanej?) depresji. Nie jest to pogląd słuszny, lub może raczej – jedynie niekiedy jest to pogląd słuszny. Przyczyną nieporozumienia jest zdecydowanie myląca tradycyjna nazwa „leki przeciwdepresyjne”. Środki należące do tak określanej grupy, zresztą mające bardzo wiele, zupełnie odmiennych od siebie, mechanizmów działania, w rzeczywistości wcale nie są specyficzne. Innymi słowy wiele leków określanych jako przeciwdepresyjne mogłoby równie dobrze zostać zaliczonych choćby do „przeciwlękowych”. Stąd też na podstawie skuteczności działania leku przeciwdepresyjnego w żaden sposób nie można wnioskować, że leczona choroba była depresją (zwłaszcza jeśli nie stwierdzano żadnych objawów depresji!!). Ponadto należy również pamiętać o tym, że nie zawsze to, co wydaje się być efektem działania leku jest nim w rzeczywistości. Spektakularne poprawy stanu psychicznego na samym początku kuracji, często przez pacjentów wiązane z działaniem leku, mogą mieć charakter reakcji placebo. Poprawa może także być związana z faktem umieszczenia chorego w szpitalu i oderwania od problemów i zmartwień dnia codziennego.

Czyli – to jest proste. Nie popełniając błędów i pamiętając jak nie robić dochodzimy wprost do celu.

A mi się tak często nie udaje…

---

tagi: błędy  depresja  rozpoznawanie 

	lukasz-swiecicki
	26 stycznia 2022 18:27

5     1022    5 zaloguj sie by polubić